96s - Casos Clínicos para a PNA

Uma mulher de 82 anos parcialmente dependente e cognitivamente integra, com antecedentes de diabetes tipo 2 e hipertensão arterial, habitualmente medicada com dapagliflozina, e ramipril+amlodipina, recorre ao serviço de urgência. É trazida pela VMER que foi acionada pelo lar onde reside. Terá sido encontrada com disartria e hemiparesia à direita. A auxiliar que a acompanha refere que a idosa terá sido vista pela última vez dentro do seu estado habitual há 2 horas atrás. À chegada ao SU é ativada a via verde AVC e a doente foi de imediato observada na sala de emergência. Ao exame objetivo, abertura ocular espontânea, cumpre ordens simples, discurso confuso. Hemiparésia e hemihipostesia à direita, de predomínio braquial, com atingimento da face.

Os sinais vitais eram os seguintes: TA 200/115; FC 98 bpm; SatO2 (aa) 95%; Tax 37ºC;

Qual o próximo passo?

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Créditos:

Marília Ferreira (origem da pergunta)

Pedro Teixeira (responde)

Mariana Nunes (edição de som)

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Uma mulher de 31 anos, G2P1, grávida de 22 semanas, recorre ao seu médico de família para uma consulta pré-natal de rotina. A sua primeira gravidez foi há 3 anos, tendo o parto ocorrido sem intercorrências, e do qual nasceu uma criança do sexo masculino com grupo Rhesus-D (RhD) positivo. De antecedentes pessoais, teve uma fratura tibial que exigiu correção cirúrgica com transfusão de 2 concentrados eritrocitários durante o procedimento, há 6 anos. Na consulta pré-natal de rotina apresentava uma temperatura de 36,5°C, uma frequência cardíaca de 76 bpm e uma tensão arterial de 142/83mmHg. A ecografia abdominal não apresenta alterações. O exame ginecológico revela um útero compatível com aproximadamente 20 semanas de gestação. Os estudos laboratoriais e hemograma da grávida revelaram:

Grupo sanguíneo ABO/RhD: B/RhD negativo Hemoglobina: 13,4 g/L Leucócitos: 15.000/mm3 Plaquetas: 265.000/mm3 Teste de Coombs Indireto do 1ºtrimeste: negativo IgM para Rubéola: negativa IgG para Rubéola: negativa IgM para Toxoplasmose: negativa IgG para Toxoplasmose: positiva

Qual o próximo passo mais adequado na gestão desta grávida?

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Créditos:

Filipa Fonseca Dias (origem da pergunta)

Pedro Teixeira + David Alves (responde)

Pedro Fialho (edição de som)

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Mulher de 28 anos, grupo sanguíneo B Rh negativo, previamente saudável, recorre ao SU por quadro de hemorragia vaginal, associada a dor tipo cólica nos quadrantes inferiores do abdômen. A data da última menstruação foi há 8 semanas e possui um teste imunológico de gravidez positivo, realizado há 1 semana. A hemorragia teve início há 4 horas e, desde então, a mulher trocou duas vezes o absorvente com sangue vivo e coágulos em moderada quantidade. A dor abdominal tornou-se progressivamente mais intensa, tendo cedido parcialmente ao paracetamol. Nega febre, alterações do corrimento, queixas urinárias e alterações do trânsito gastrointestinal. A doente possui uma citologia sem alterações de há 1 ano e refere avaliação ginecológica anual. Nega medicação habitual. Como antecedentes cirúrgicos foi submetida a amigdalectomia bilateral durante a infância. Nega hábitos alcoólicos, tabágicos ou toxicofílicos. 

Ao exame objetivo apresenta TA 110/76 mmHg; FC 115 bpm; eupneica em ar ambiente; TT: 37,2 ºC. À palpação abdominal apresenta um abdomen mole e depressível, doloroso à palpação profunda dos quadrantes inferiores, sem massas palpáveis. O exame ao espéculo revela uma vagina e colo de difícil avaliação devido à perda ativa de coágulos através do colo, que se encontra entreaberto. À palpação bimanual apresentava um útero aumentado de tamanho, compatível com 7 semanas de gestação, áreas anexiais livres. A ecografia transvaginal revela a presença de um saco gestacional in utero com embrião com comprimento crânio-caudal de 8 mm, sem atividade cardíaca; no ovário esquerdo visualiza-se um quisto simples compatível com corpo lúteo, ovário direito sem alterações e presença de lâmina de líquido livre no fundo de saco de douglas. 

Qual é o diagnóstico mais provável? 

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Créditos:

Mariana Narciso + Rafaela Paiva (origem da pergunta)

Pedro Teixeira + David Campos + Filipa Fonseca Dias (responde)

Mariana Nunes (edição de som)

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Neste episódio, ficamos à conversa com a nossa convidada, Marta Figueiral, onde nos fala sobre o seu percurso médico fora de Portugal. Com o objetivo de iniciar o internato de cardiologia nos EUA, Marta Figueiral realiza investigação na área das miocardiopatias na Mayo Clinic.

Curioso? Não percas este episódio e fica a conhecer um pouco mais o funcionamento do internato médico nos EUA!

Créditos:

Mariana Duarte Almeida

David Meireles

David Campos

Marta Figueiral (convidada)

Pedro Fialho (edição de som)

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Um homem de 68 anos, previamente saudável, recorre ao Serviço de Urgência por dispneia e palpitações com início no próprio dia. O doente refere que estava sentado a ver televisão quando iniciou dispneia de modo súbito, que foi precipitada por palpitações e que agrava com o decúbito dorsal. Nos últimos meses realça-se cansaço para esforços, enfartamento pós-prandial, edemas periféricos, uma descida do perfil tensional habitual e o surgimento de diarreia ocasional. Nesse contexto, realizou um ecocardiograma transtorácico, que revelou dilatação auricular esquerda, hipertrofia concêntrica das paredes do ventrículo esquerdo, nomeadamente hipertrofia do septo interventricular (17 mm), que se apresenta com aspeto mosqueado, sinais indiretos de aumento das pressões de enchimento e fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 58%. Encontra-se também a aguardar consulta de Ortopedia por síndrome do túnel cárpico bilateral. Sem outros antecedentes relevantes. Não toma qualquer medicação. Os sinais vitais indicam tensão arterial de 89/54 mmHg, frequência cardíaca de 146/minuto, saturação periférica de oxigénio sem oxigenoterapia adicional de 87% e temperatura timpânica de 36.8ºC. O doente encontra-se agitado, desconfortável, polipneico em ar ambiente e com prolongamento do tempo de reperfusão capilar (4 segundos). Corado e hidratado. A auscultação cardíaca revela S1 e S2 irregulares e taquicárdicos, sem sopros aparentes. A auscultação pulmonar revela exuberantes crepitações bibasais. Edemas periféricos abaixo dos joelhos. Sem turgescência venosa jugular. Analiticamente, destaca-se apenas uma creatinina de 1.6 mg/dL e um NTproBNP de 5364 pg/mL. O eletrocardiograma revela fibrilhação auricular com resposta ventricular rápida (146/min) e QRS com baixa voltagem nas derivações pré-cordiais e ondas Q em DII, DIII, aVF, V5 e e V6. Qual o mecanismo fisiopatológico subjacente à descompensação descrita?

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Créditos:

Mariana Duarte Almeida (origem da pergunta) + David Meireles + David Campos (revisão da pergunta)

Marta Figueiral (responde)

Pedro Fialho (edição de som)

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Uma mulher de 47 anos, atriz, é trazida ao serviço de urgência pelo marido por, na última semana, apresentar um comportamento bizarro. O marido refere que a esposa deixou de ir ao teatro local onde trabalha, passando a maior parte do tempo deitada na cama a chorar ou a deambular lentamente pela casa, encontrando-a muitas vezes a deambular durante a noite. Adicionalmente, passou a apresentar recusa em se alimentar e beber, justificando tal comportamento porque “os mortos-vivos como eu não precisam de alimento” (sic) ou ainda “os meus órgãos já não existem” (sic). Diz

De antecedentes pessoais, destaque para doença do refluxo gastro-esofágico medicada com omeprazol. A doente apresenta ainda seguimento desde há 1 ano em consultas de psiquiatria por perturbação borderline da personalidade, com histórico de comportamentos auto-lesivos, mas sem tentativa de suicídio. Nega hábitos tabágicos, consumos etílicos/toxifílicos ou toma de outra medicação.

Ao exame objetivo, a doente apresenta ar emaciado, palidez cutânea e olhar cabisbaixo e vazio com olhos encovados. Os sinais vitais apresentam-se dentro dos valores da normalidade. Ao exame do estado mental, apresenta lentificação psicomotora, com um discurso monocórdico e aumento da latência das respostas. Quando questionada sobre o que sente, responde apenas “Já não sinto, porque já não existo” (sic), permanecendo num estado de mutismo na restante observação. Não é possível apurar atividade alucinatória auditiva, visual ou tátil. O exame toxicológico da urina é negativo.

1. Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?

2. É iniciada nutrição entérica através de uma sonda nasogástrica. Qual dos seguintes parâmetros analíticos é expectável de se encontrar aumentado?

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Créditos:

Pedro Teixeira + David Alves (origem da pergunta)

Pedro Teixeira + David Alves + Filipa Fonseca Dias (responde)

Pedro Fialho (edição do som)

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Um homem de 63 anos é trazido à consulta de neurologia devido a agravamento do humor depressivo desde há 5 meses. A família refere que inicialmente passava grande parte do dia deitado na cama, sem interesse em fazer as caminhadas no parque após almoçar ou jogar dominó com os amigos, que gostava de praticar no dia a dia. Para além disso, evita estar junto da família especialmente à hora da refeição, referindo não ter apetite. Reparam também que se deslocava com marcha de passos curtos e de base estreita associado a tremor em repouso, e que após o início destas manifestações começou a isolar-se. Por causa disto, os familiares levaram-no a Consulta de Neurologia, tendo sido diagnosticado com Doença de Parkinson e iniciou terapia farmacológica com  levodopa/carbidopa na dose mínima com fraca melhoria dos sintomas físicos. Atualmente, apresenta agravamento do seu humor deprimido, tendo começado a ver o seu cão, que faleceu há 1 ano. O doente confessa que o vê desde há 6 meses, tendo associado estas imagens ao luto, pelo que não deu importância. Apresenta pressão arterial de 149/93 mmHg, frequência cardíaca de 96 bpm, frequência respiratória de 14 cpm com saturação periférica de oxigénio de 95 % em ar ambiente e temperatura timpânica de 37,2ºC. Ao exame objetivo, apresenta um ligeira hipertonia dos membros superiores, com marcha sem alterações e sem tremor. Apresenta fácies carregado, com humor depressivo, evitando o olhar com o médico. Realizado o MMSE com 22/30 pontos, com perda dos mesmos pela orientação temporal, atenção, memória e obedecer a ordens complexas.

Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

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Hugo Matias + João Sá (origem da pergunta)

Filipa Fonseca Dias + Pedro Teixeira (responde)

Rosarinho Lopes (edição do som)

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É solicitada uma visita domiciliária a um homem de 94 anos por dor torácica, dispneia e diminuição do apetite. Refere que tem episódios de dor torácica associados a pequenos esforços, que limitam a sua capacidade funcional. Caracteriza a dor como uma pressão esternal, 9 em 10, que irradia para o pescoço e que alivia com o descanso. Na noite anterior, refere ter tomado ibuprofeno 600mg e ter conferido algum alívio permitindo adormecer. Diz que dura muito mais que cinco minutos, chegando a durar horas e que já chegou a acordar durante a noite com estas queixas álgicas. Diz que recusa ir para o hospital porque vê as notícias e tem medo de morrer esquecido na urgência.

Tem como antecedentes de gota e um enfarte do miocárdio há 10 anos atrás que não foi intervencionado e foi tratado conservadoramente, as quais interrompeu por decisão própria. Encontra-se medicado habitualmente com simeticone, ibuprofeno e suplementos minerais. Desconhece alergias medicamentosas

No exame objetivo, encontra-se consciente, orientado em todas as vertentes, sem queixas álgicas. Eupneico em ar ambiente e com saturação periférica de O2 de 96%. Pulso rítmico, regular e amplo. Pressão arterial: 117/68mmHg, Frequência cardíaca: 90bpm. Auscultação pulmonar sem ruídos adventícios. Auscultação cardíaca com dois sons rítmicos e regulares, sem sopros e sem extra-sons. A dor torácica não é reproduzível com a pressão no tórax. Abdómen livre. Nos dedos das mãos, nota-se um aumento das falanges distais, tanto dos dedos como das unhas. Membros inferiores sem edema e sem sinais inflamatórios. 

Qual das seguintes afirmações é a informação que deve prestar ao doente?

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Créditos:

David Meireles (origem da pergunta) + Pedro Teixeira (revisão da pergunta)

David Alves + David Campos (responde)

Pedro Fialho (edição do som)

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Um homem de 62 anos, casado, trabalhador no ramo das telecomunicações, vem ao serviço de urgência por tosse produtiva, febre, mialgias e sudorese noturna com 5 dias de evolução. Refere ainda cefaleias associadas aos picos febris, com um máximo de 39.2ºC (Tª axilar). No próprio dia em que se dirigiu à urgência, teve um episódio de náuseas e mal-estar geral, mas sem vómitos, diarreia ou síncope. Para alívio sintomático, terá feito paracetamol e ibuprofeno intercalados, desde o início dos sintomas. A história médica revela diabetes mellitus medicada com metformina, litíase vesicular e lesões vesiculares penianas indolores recorrentes desde há 2 anos. Quando questionado acerca da noção de perda de peso, refere que considera estar mais magro, mas não sabe quantificar. Refere 2 viagens à França no último ano. Nega hábitos tabágicos e comportamentos sexuais de risco e menciona hábitos alcoólicos de 490g/semana.

Ao exame objetivo encontra-se acianótico e anictérico, com mucosas coradas e hidratadas, eupneico em ar ambiente. Quanto aos sinais vitais: pressão arterial 110/79 mmHg, frequência cardíaca 105 bpm, temperatura timpânica 37.5ºC e saturação de oxigénio 94%. A auscultação cardíaca encontra-se rítmica e com um sopro holossistólico audível. A auscultação pulmonar não tem alterações. À palpação abdominal denota-se um abdómen mole e depressível, indolor a palpação. Sem edemas dos membros inferiores.

O raio-X de tórax revelou reforço perihilar bilateral, sem outras alterações. As análises revelaram: Hb 13.3, leucocitose com linfopenia e trombocitopenia, glicose 212, TGO 130, TGP 162, LDH 476, PCR 11.4mg/dL, Creatinina sérica 1.9. Sedimento urinário sem critérios de infeção. Pesquisa de SARS-COV2 negativa.

Qual é o próximo passo mais adequado na gestão deste doente?

Não fiques só a ouvir, resolve os casos por ti.

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Créditos:

Beatriz Sá Pereira (origem da pergunta) + Tiago Alves (revisão da pergunta)

David Alves + David Meireles + Filipa Fonseca Dias (responde)

Pedro Fialho (edição do som)

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Um homem de 52 anos foi admitido no Serviço de Urgência com uma história de 2 dias de evolução de edema progressivo e dor gemelar esquerda. Nega traumatismo. Apresenta antecedentes pessoais de HTA, dislipidemia e doença renal crónica. A sua medicação habitual incluia enalapril, sinvastatina e vitamina D. 

Ao exame físico, apresentava sensibilidade e edema na extremidade inferior esquerda. A sua temperatura axilar era de 37,6ºC, a FC de 84/min, a FR é 18/min e a TA de 135/92 mmHg. Os estudos laboratoriais mostraram Hb 11.2 g/dL, leucócitos 5500/mm3, plaquetas 230.000/mm3, PT 13s, aPTT 30s e TFG 29 mL/min/1.73m2.

Foi realizado um EcoDoppler venoso que revelou um trombo na veia poplítea esquerda. 

Posto o estado do doente, iniciou-se o tratamento com heparina não fracionada e o doente foi internado.

Em D2 de internamento, o exame físico revelou melhorias e os estudos laboratoriais revelaram Hb 11.1 g/dL, leucócitos 6300/mm3, plaquetas 170.000/mm3, PT 15s, aPTT 61s e TFG 27 mL/min/1.73m2.

Qual é o próximo passo mais apropriado na gestão deste doente?

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Filipa Fonseca Dias (origem da pergunta)

Pedro Teixeira (responde)

Pedro Fialho (edição do som)

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Uma mulher de 78 anos com antecedentes de hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2 bem controlada recorre ao serviço de urgência com um quadro de 3 dias de evolução de desconforto epigástrico. O desconforto, que ela descreve como “sensação de algo a roer”, inicialmente ocorria uma ou duas vezes ao dia durante 5 a 10 minutos, mas agora ocorre com mais frequência e perdura por mais algum tempo. O último episódio, ocorrido hoje enquanto ela estava a caminhar no corredor de casa, foi acompanhado por náuseas, fadiga e diaforese.

Objetivamente a admissão, a pressão arterial é de 154/89 mmHg e a frequência cardíaca de 98 batimentos por minuto. O exame abdominal não apresenta alterações de relevo, embora a paciente relate um leve desconforto que começou na triagem. Os resultados dos testes de função hepática e os níveis das enzimas pancreáticas estão dentro dos limites normais. Efetuou uma radiografia abdominal sem qualquer alteração.

Qual o exame complementar de diagnóstico mais adequado neste momento?

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Tiago Alves (origem da pergunta) + Beatriz Sá Pereira (revisão)

Pedro Teixeira + Rute Monteiro (responde)

Pedro Fialho (edição do som)

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Um homem de 75 anos recorre ao SU trazido pela VMER por dispneia e prostração. Doente incapaz de fornecer história, segundo esposa terá uma história de dispneia progressiva para pequenos esforços e palpitações na última semana. Associadamente, com necessidade de dormir com mais almofadas, despertares noturnos frequentes por dispneia e noção de inchaço nos membros inferiores. Nega dor torácica, tosse ou febre. 

Como antecedentes pessoais apresenta uma HTA mal controlada, DM tipo 2, dislipidemia, obesidade grau II. Esposa refere consumos excessivos de álcool de cerca de 30g/dia. À observação no SU, doente prostrado, abre os olhos à voz, não verbaliza, cumpre ordens. Mucosas coradas, mas desidratadas, pulso palpável. Extremidades frias e secas. Sinais vitais: TA 100/60 mmHg; FC 120 bpm; Apirético; Polipneico com FR ~30 cpm com SatO2 (Máscara venturi a 8L/min): 90%; AC: arrítmica. AP: MV presente bilateralmente com crepitações 2/3 inferiores bilateralmente. Abdómen inocente. Membros inferiores com edemas até à raíz da coxa Godet +. Foi pedido um ECG que mostrou: ausência de ondas P, ritmo irregular, complexos QRS estreitos. GSA (FiO2 40%): pH 7,50; PaCO2 30 mmHg; HCO3- 22 mmol/L; PaO2 55 mmHg; Lactatos 3,0 mmol/L; Foi administrado de imediato furosemida 40 mg IV e aumentado nível de oxigenoterapia suplementar. 

Qual o próximo passo na abordagem deste doente?

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António Bastos (origem da pergunta) + Rita Ribeiro (revisão)

David Alves + Filipa Fonseca Dias (responde)

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Uma criança do sexo masculino de 10 anos de idade, previamente saudável, é encaminhado para uma consulta hospitalar devido a uma história de 3 meses de evolução de dor abdominal episódica. Durante esse período, apresentou-se mais cansado do que o habitual. Nos últimos 2 meses, teve dejeções de maior volume e que “ficam a flutuar na água”, segundo a mãe. De antecedentes pessoais, apresenta uma tia materna com lúpus eritematoso sistémico. A criança está no percentil 35 para altura e no percentil 7 para o peso. Os sinais vitais estão dentro dos limites da normalidade. O exame objetivo revelou equimoses dispersas em ambos os joelhos, no antebraço direito e na parte superior da região lombar. O abdómen apresenta-se distendido, indolor à palpação superficial, mas ligeiramente doloroso à palpação profunda e sem massas ou organomegalias palpáveis. Os ruídos hidroaéreos intestinais são hiperativos. Os estudos de laboratório mostraram uma hemoglobina de 10,2 g/dL, uma contagem leucocitária de 4500/mm3, uma contagem plaquetária de 243,000/mm3, um VCM de 68 μm3, um tempo de hemorragia de 4 minutos, um PT de 24 s e um aPTT de 45 s.

Qual dos seguintes resultados espera encontrar num estudo laboratorial?

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Filipa Fonseca Dias (origem da pergunta) + Pedro Teixeira (revisão)

David Alves + Pedro Filipe Pires + Pedro Teixeira (responde)

Pedro Fialho (edição do som)

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Uma criança de 5 anos é trazida ao serviço de urgência de pediatria acompanhada pelo pai por um quadro de vómitos, dor abdominal difusa, perda de apetite e dor de garganta com dor a comer e beber desde há 8 horas. Apresenta também cefaleias de predomínio frontal.  O pai refere que foram jantar fora na noite anterior, mas sem desenvolvimento de quadros  semelhantes na família. 

É uma criança sem doenças de base, tendo tido apenas uma gastroenterite prévia, com vómitos, diarreia e dor abdominal difusa, com início há 15 dias e que durou 1 semana. Refere também que uma colega na escola foi recentemente diagnosticada com escarlatina. Nega tosse, congestão nasal ou alterações urinárias. Desde o início do quadro que não teve qualquer dejeção. 

À observação, apresenta-se com desconforto geral, tendo tido um episódio de vómito aquoso durante o exame objetivo. Os sinais vitais são: Temperatura timpânica de 39 ºC, pulso de 96 bpm e TA de 100/70 mmHg. As mucosas encontram-se coradas e hidratadas. Ao exame abdominal, apresenta ruídos hidroaéreos normais, com dor abdominal difusa à palpação superficial e profunda, mas sem defesa ou dor à descompressão, e sem palpação de massas abdominais. A auscultação cardiopulmonar não apresenta alterações. A orofaringe apresenta-se hiperemiada, com presença de petéquias múltiplas no palato mole. Não se evidencia qualquer exantema ou eritema na pele,  não se palpam adenopatias e não se observam sinais meníngeos.

Qual o próximo passo mais adequado nesta doente?

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Créditos:

David Campos (origem da pergunta) + David Alves e Pedro Teixeira (revisão)

David Meireles + David Alves + Filipa Fonseca Dias + Maria Gentil Viegas (responde)

Pedro Fialho (edição do som)

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Um adolescente de 14 anos, recorre ao SU, acompanhado pela mãe por uma diarreia sanguinolenta e dor abdominal tipo cólica com 3 dias de evolução. Tem tido uma média de 5 dejeções diárias por dia de pequena quantidade, de fezes moles de coloração acastanhada acompanhadas de sangue e algum muco. Adicionalmente, por vezes com vontade intensa de evacuar sem posterior dejeção. Tem tido febre (Tmáx axilar 39,5 ºC) que cede parcialmente à medicação antipirética (última toma de paracetamol há 2 horas). Nega outra sintomatologia nomeadamente: náuseas e vómitos, mialgias ou artralgias, sintomas do foro respiratório e cardiovascular. O pai (chefe de cozinha) iniciou diarreia sanguinolenta por volta do mesmo período. Tem antecedentes de bronquiolite aguda por VSR aos 6 e 7 meses e osteomielite a Staphylococcus aureus aos 3 anos . Não tem medicação habitual. Sem antecedentes familiares de relevo. PNV atualizado. Ao exame objetivo: doente consciente, colaborante e orientado no tempo, espaço e pessoa. Eupneico com SatO2 (aa): 100%; TA 130/70 mmHg; FC 80 bpm; T: 37ºC. Mucosas coradas e ligeiramente desidratadas. Auscultação cardiopulmonar sem alterações. Abdómen difusamente doloroso à palpação profunda e sem sinais de Irritação Peritoneal. Toque retal sem patologia hemorroidária ou fissuras, sem exsudados purulentos. Membros inferiores sem edemas. 

Estudo analítico revelou: 

- Hemoglobina 13,6 g/dL; 

- Leucócitos 13.000/mm3 com 87% de neutrófilos; 

- Plaquetas 200.000/mm3; 

- TGO 20 U/L; 

- TGP 20 U/L; 

- Bilirrubina sérica total 0,5 mg/dL; 

- Creatinina 0,8 mg/dL; 

- Na+ 140; K+ 3,6; CL- 99; Mg2+ 1,8; 

Durante a permanência no SU, inicia quadro de tónus seguido de clónus dos membros que resolveu espontaneamente após 1 min, sem necessidade de administração de terapêutica.

Tendo em conta o caso apresentado, qual o agente etiológico mais provável?

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António Bastos (origem da pergunta)

David Meireles + David Alves + Pedro Teixeira + Tiago Alves (responde)

Rosarinho Lopes (edição do som)

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Uma mulher  de 79 anos recorre ao serviço de urgência por dor dorsolombar em agravamento progressivo nos últimos 4 meses, associada a uma perda ponderal de 11kg neste período. Adicionalmente, refere alterações do seu trânsito intestinal (“tenho andado mais presa quando vou à casa de banho” sic) de novo e cansaço para esforços progressivamente menores desde há 3 semanas. A história médica pregressa revela  hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2. De antecedentes familiares,  destaca-se neoplasia da mama na mãe aos 52 anos e diabetes no pai. Está medicada habitualmente com anti-hipertensor que não sabe especificar e metformina. 

Ao exame objetivo a doente encontra-se em maca, com incapacidade para a marcha por queixas álgicas. Os sinais vitais são: pressão arterial 146/72mmHg, frequência cardíaca  69bpm, SpO2 em ar ambiente 97% e temperatura timpânica 36.5ºC. Apresenta mucosas descoradas. Sem alterações na auscultação cardíaca ou pulmonar. O abdómen apresenta-se timpanizado, mole e depressível, sem rigidez ou defesa. A palpação do processo espinhoso a nível de D12 despoleta dor.

É decidida transferência para internamento, tendo-se realizado vários meios complementares de diagnóstico para estudo do quadro clínico, destacando-se os seguintes resultados:

TC-CE com múltiplas lesões líticas na calote craniana.

RMN com fratura patológica de D12 em contexto de lesão lítica a condicionar invasão do canal raquidiano e múltiplas lesões líticas pelo esqueleto ósseo, particularmente ao nível dos ossos ilíacos.

Mielograma com 43% de plasmócitos.

Tendo em conta o diagnóstico mais provável, que achado se observará na avaliação laboratorial desta doente?

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Maria Cristina Fialho + Joana Bastos (origem da pergunta)

David Meireles + David Campos + António Bastos (responde)

Pedro Fialho (edição do som)

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Um jovem do sexo masculino de 36 anos recorre ao Serviço de Urgência por edema e dor severa no membro inferior direito com 2 horas de evolução. Apresenta antecedentes pessoais de alcoolismo e VIH. Nega história de traumatismo. Quando questionado pelos antecedentes familiares, refere que a sua mãe sofreu um tromboembolismo pulmonar aos 34 anos. Ao exame físico, apresenta a perna direita edemaciada, com dor severa na dorsiflexão do pé ipsilateral. A sua temperatura axilar é 36,8ºC, a FC é 89/min, a FR é 17/min e a TA é 123/74 mmHg. Os estudos laboratoriais mostraram uma Hb de 8 g/dL, uma contagem plaquetária de 86.000/mm3, um PT de 11s, um aPTT de 26s, doseamento de FVIII de 30%, BUN de 39 mg/dL, creatinina de 2,7 mg/dL, bilirrubina total de 3 mg/dL e bilirrubina indireta de 2,8 mg/dL. Foi detetada, também, a presença de produtos de fibrina e esquizócitos. A ecografia do membro inferior direito revelou incompressibilidade da veia poplítea e ausência de fluxo na mesma.

Foi administrado um bolus de 5000 UI de heparina não fracionada intravenosa, seguida de perfusão. Após 6 horas, o aPTT era de 28s, o PT de 15s e o doseamento de FVIII de 36%.

Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?

Não fiques só a ouvir, resolve os casos por ti.

Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://www.medapprentice.org/course/cc-193

Créditos:

Filipa Fonseca Dias + Pedro Teixeira (origem da pergunta)

Pedro Filipe Pires + Pedro Teixeira (responde)

Rosarinho Lopes (edição do som)

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Um homem de 67 anos recorre ao serviço de urgência por febre e icterícia com uma semana de evolução. O quadro teve um início progressivo, com picos febris cada vez mais altos e mais próximos e agravamento da intensidade da icterícia. Associadamente, refere acolia e colúria. No entanto, há vários meses que notou coloração escura das fezes e perda de peso. Como antecedentes há a referir diabetes com mau controlo glicémico por má adesão terapêutica e seguimento médico irregular. 

Ao exame físico, objetivam-se os seguintes sinais vitais: TA 103/64 mmHg, FC 106 bpm, FR 22 cpm, TT 38.9 ºC e dor 8/10, bem como icterícia da pele e mucosas. A auscultação cardíaca é rítmica e sem sopros e a pulmonar revela murmúrio vesicular simétrico e sem ruídos adventícios. A palpação abdominal é dolorosa, particularmente no quadrante superior direito, objetivando-se contratura voluntária. Não se objetivam edemas. 

No SU é realizada uma avaliação analítica, que revela:

Hemoglobina 8.7 g/dL

Leucócitos 13.5 x 109/L

PCR 11.3 mg/dL

Ureia 197 mg/dL

Creatinina 0.9 mg/dL

Bilirrubina total 5.4 mg/dL

Bilirrubina direta 4.9 mg/dL

FA 203 U/L

GGT 311 U/L

AST 94 U/L

ALT 105 U/L

Ainda no SU, é realizada uma ecografia do abdómen superior, que demonstra uma lesão ovalada hipoecogénica, com conteúdo heterogéneo no interior, com cerca de 4 cm, no lobo direito do fígado. Não se observa litíase biliar e a parede biliar aparenta uma espessura <3 mm. Para melhor caracterização das lesões é realizada uma TC-abdómino-pélvica que revela uma lesão arredondada hipodensa no lobo direito do fígado, septada e com realce após injeção de contraste, bem como algumas lesões satélite de reduzidas dimensões.

Pergunta 1: Qual o diagnóstico mais provável?

Pergunta 2: Qual o mecanismo de doença mais provavelmente envolvido?

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Créditos:

Mariana Duarte Almeida + André Pita (origem da pergunta)

David Alves + David Meireles + David Campos + Beatriz Sá Pereira (responde)

Pedro Fialho (edição do som)

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Uma adolescente de 19 anos, é trazida ao SU pelos pais devido a perda de força no membro inferior esquerdo e discurso incoerente e desorganizado de agravamento progressivo nas últimas horas. Referem que, no dia anterior, apresentava cansaço generalizado e cefaleias. De antecedentes pessoais, destaca-se diagnóstico de LES e um internamento recente por GEA. Os sinais vitais são: temperatura timpânica de 39,2ºC, pressão arterial de 149/93mmHg, frequência cardíaca de 115bpm. saturação periférica de oxigénio de 95% em ar ambiente, com frequência respiratória de 22cpm. Ao exame objetivo, verifica-se que a pele está subictérica e descorada, com diversas lesões puntiformes, avermelhadas e que se mantêm visíveis à digitopressão, localizadas predominantemente nos membros inferiores. Os resultados do estudo analítico revelam: 

Hemoglobina: 7,4g/dL

Leucócitos: 8 363/mm3

Plaquetas: 85 000/mm3

Bilirrubina total: 1,7mg/dL

Bilirrubina direta: 0,2mg/dL

Ureia: 76mg/dL; Creatinina 1,5mg/dL

Qual o tratamento mais adequado para a doente?

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Créditos:

Hugo Matias + João Sá (origem da pergunta)

David Alves + Pedro Teixeira (responde)

Pedro Fialho (edição do som)

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Uma mulher de 58 anos  recorre ao serviço de urgência por agravamento da sua lombalgia crónica, nos últimos 5 dias, após transportar as suas compras para casa. A dor irradia ao longo do membro inferior direito até ao primeiro dedo do pé. Adicionalmente, refere dificuldade na deambulação, principalmente ao subir escadas e dor supra-púbica. Apresenta como antecedentes pessoais: hérnia lombar, com múltiplas vindas ao serviço de urgência, hipertensão arterial, diabetes e doença arterial periférica. A medicação habitual inclui amlodipina, metformina e aspirina. Os sinais vitais são: pressão arterial 131/78 mmHg, pulso 78 batimentos por minuto e temperatura 36,8ºC. Os pulsos periféricos são regulares, rítmicos e palpáveis em todas as extremidades. No exame objetivo destaca-se uma massa dolorosa no hipogastro. Ao exame neurológico destaca-se força muscular grau 2  na dorsiflexão e flexão plantar do membro inferior direito associado a  ausência do reflexo anquiliano e dificuldade em realizar marcha em bico de pés e em calcanhares. Adicionalmente, verifica-se diminuição da sensibilidade na região perineal. A força muscular e sensibilidade encontram-se preservadas nos restantes membros. 

Pergunta 1: Qual dos seguintes é o melhor próximo passo no diagnóstico?
Pergunta 2: Após a realização de uma RMN foram encontradas lesões compressivas no canal medular sugestivas de com lesões metastáticas. Qual o próximo passo mais adequado?

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Créditos:

João Sá + Pedro Mesquita (origem da pergunta)

David Alves + Pedro Teixeira (responde)

David Alves + Pedro Teixeira (edição do som)

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Uma adolescente de 19 anos recorre à consulta aberta no centro de saúde por corrimento amarelado com cheiro intenso, com 5 dias de evolução. A jovem é sexualmente ativa com 3 parceiros nos últimos 6 meses, admite ter relações sexuais desprotegidas. Quando questionada sobre sintomas adicionais, refere, por vezes, dor durante o coito. Apresenta ciclos menstruais regulares, com duração de 28 dias, e cataménios de 5 dias com hemorragia abundante, usando, em média, 5 a 6 pensos higiénicos por dia.  A menarca foi aos 12 anos e a primeira relação sexual aos 16 anos. Não  tem  antecedentes pessoais de relevo. Na consulta, registam-se: TA de 110/65 mmHg, FC de 70 bpm e apirexia. A doente mede 1,69m e pesa 60kg. Ao exame ginecológico apresenta colo visível na sua totalidade, com saída de corrimento de cor esverdeada com cheiro fétido. É observada uma mucosa eritematosa e com petéquias dispersas.

Pergunta 1: De acordo com a hipótese diagnóstica mais provável, qual a terapêutica a instituir?

Pergunta 2: Aquando da explicação do esquema terapêutico, qual a informação mais adequada a dar à doente?

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Créditos:

Alice Alves + Martim Urbano + Mariana Almeida (origem da pergunta)

David Alves + David Meireles + Pedro Teixeira (responde)

André Pita (edição do som)

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Uma jovem caucasiana de 24 anos, filha de mãe asiática e pai grego, recorre à consulta aberta do médico de família por cansaço, mialgias, cefaleias e mal-estar inespecífico com várias semanas de evolução. Preocupa-a também o facto de ter múltiplos episódios de esquecimento e de, no dia anterior, ter tido uma lipotimia que relaciona com uma dor no peito e pescoço. Associadamente, refere que, quando sai de casa em dias de muito frio, os dedos das mãos alternam de cores (branco, azul e vermelho). Havia já recorrido a esta consulta há duas semanas, onde lhe terá sido prescrita duloxetina, sem melhorias significativas do quadro. Sem antecedentes de relevo. Nega relações sexuais desprotegidas. Desconhece doenças cardíacas na família. Ao exame físico, verifica-se: TA no membro superior direito 147/89 mmHg, TA no membro superior esquerdo 117/61 mmHg, FC 76 bpm, TT 37.8ºC, pulso radial do membro superior esquerdo difícil de palpar relativamente ao direito. Não se palpam pulsos nos membros inferiores. Ausculta-se um sopro aórtico, com irradiação para as artérias carótidas. Regista-se, ainda, uma perda ponderal de 4 quilos relativamente à última consulta (há duas semanas). As análises pedidas na consulta anterior revelaram:

Hemoglobina 11.6 g/dL Leucócitos 7.6 x109 g/L Creatinina 1.3 mg/dL Ureia 40 mg/dL PCR 6 g/dL VS 60 mm/h

Pergunta 1: Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?

Pergunta 2: Qual dos seguintes é o exame mais importante a solicitar de seguida?

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Créditos:

Mariana Duarte Almeida + Daniel Cazeiro (origem da pergunta) David Meireles + David Alves + Pedro Teixeira (responde) André Pita (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Um rapaz de 5 anos é encaminhado às Urgências de um Hospital Central a partir do centro de saúde da sua área de residência, após a 2ª visita pela mesma queixa. Os pais descrevem que desde há 1 semana a criança tem desenvolvido um quadro de “sangue a pingar do nariz” (sic) mas que passa após 1-2 minutos e “pequenos pontinhos na pele” (sic). Mencionam que é uma criança muito ativa, gosta de andar de bicicleta e correr no parque e que joga hóquei em patins na equipa que o pai treina. Têm notado que algumas vezes chega a casa com a roupa com sangue seco e que a criança diz que caiu na escola ou no treino. Referem também que ao lavar os dentes têm notado pequenas hemorragias das gengivas. O menino anda na escola e os pais dizem que os colegas da turma andam “todos ranhosos” (sic) e que notaram que a criança também andou com tosse e corrimento nasal há cerca de 4 semanas. Teve um desenvolvimento adequado até à data, sem antecedentes relevantes, não faz medicação habitual e tem o programa nacional de vacinação atualizado. Trata-se de um menino com muito bom estado geral, pressão arterial de 110/80 mmHg, o pulso é de 89 batimentos por minuto, a frequência respiratória é de 20 ciclos por minuto e temperatura timpânica de 37º C. Ao exame objetivo, destacam-se múltiplas lesões cutâneas dispersas que não branqueiam com a pressão, hematoma do joelho esquerdo, sangue seco nas narinas e lábios e pontos vermelhos no palato mole e bochechas. Não se palpa hepato-esplenomegalia, nem adenopatias. Foram colheitas análises, que se transcrevem:

Hemoglobina - 13.2 g/dL Leucócitos - 8000/mm3 Neutrófilos - 60% Plaquetas - 22000 Teste de Coombs direto - Negativo. Esfregaço de sangue periférico - Sem agregados plaquetários, plaquetas de dimensões normais.

Qual é o próximo passo mais adequado na abordagem desta criança?

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Créditos:

André Pita (origem da pergunta e explicação) Pedro Teixeira + David Meireles (responde) André Pita (edição de som)

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Uma adolescente de 16 anos recorre a uma consulta de Pediatria acompanhada pela mãe por cefaleias holocranianas diárias desde há 2 meses. Já experimentou vários analgésicos de venda livre, com pouco alívio sintomático. Toma habitualmente uma pílula combinada e isotretinoína para as “borbulhas na cara” (sic). Há 1 semana recorreu ao SU por uma cefaleia mais intensa, tendo realizado uma TC-CE e posterior RM-CE, ambas sem alterações relevantes. Tem obstipação crónica, e reparou que a dor é pior quando evacua de manhã. Refere ainda que “por vezes oiço o sangue a passar nos ouvidos” (sic). À observação, a pressão arterial era de 121/69 mmHg, a frequência cardíaca de 73bpm e a temperatura axilar de 36.3ºC. O IMC é de 31 kg/m2. A auscultação cardíaca e pulmonar, bem como o exame neurológico sumário, não revelaram alterações. Qual é o próximo passo na abordagem desta doente?

Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti. Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://www.medapprentice.org/course/episodio0070

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António Silva + Eduardo Ribeiro (origem da pergunta) Daniel Cazeiro + David Meireles (responde) André Pita (explica) André Pita (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Uma mulher de 48 anos recorre ao serviço de urgência com uma cefaleia holocraniana, de início súbito e intensidade máxima, com duas horas de evolução. Refere que os sintomas se instalaram quando estava em casa a ler um livro e desde então teve náuseas e dois episódios de vómito. Refere ainda ter tido há uma semana uma cefaleia muito intensa que resolveu espontaneamente. Dos antecedentes pessoais, destaca-se hipertensão, dislipidemia e hábitos tabágicos de 30 UMAs. A medicação habitual inclui lisinopril/hidroclorotiazida e sinvastatina. Ao exame objetivo, tem uma temperatura timpânica de 38,2ºC, frequência cardíaca de 81 bpm e uma tensão arterial de 163/98 mmHg. As pupilas são isocóricas e isorreativas, com mímica facial mantida, sem alterações da força ou sensibilidade e sem ataxia apendicular. A tomografia computorizada crânio-encefálica não revela alterações agudas.

Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado?

Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti. Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://www.medapprentice.org/course/episodio0069

Créditos:

Teresa Santana (origem da pergunta) David Meireles (origem da pergunta) Tiago Oliveira (responde) André Pita (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Um menino de 5 anos é trazido pela mãe ao serviço de urgência por quadro de vómitos e diarreia com início na véspera. A mãe relata ter presenciado quatro episódios de vómitos, alimentares juntamente com cinco dejeções diarreicas aquosas e abundantes. Refere também que o menino começou a comer menos e que, hoje de manhã, queixou-se de uma dor abdominal difusa. O menino tem antecedentes pessoais de asma e rinite alérgica, estando medicado com fluticasona inalada diariamente, salbutamol inalado em períodos de crise, desloratadina oral e mometasona nasal quando tem sintomas mais incomodativos de rinite. Tem tido crescimento e desenvolvimento a evoluir no percentil 50 para a idade e o programa nacional de vacinação encontra-se atualizado. A mãe conta que há cerca de quatro dias notou a presença de edema peri-orbitário bilateral mais evidente após acordar, tendo atribuído o mesmo “ao início da época dos pólens”, pelo que decidiu iniciar terapêutica da rinite alérgica. Os sinais vitais são temperatura axilar 36,2ºC, frequência respiratória 20/min, frequência cardíaca 125/min e pressão arterial  92/52 mm Hg. O tempo de reperfusão capilar é de 3 segundos e o peso avaliado na triagem encontra-se no percentil 85 para a idade. Ao exame físico apresenta lábios secos e um edema facial de predomínio peri-orbitário. O exame do abdómen evidencia um desconforto generalizado à palpação. Os membros inferiores apresentam Godet ++ no terço inferior de ambas as pernas, sem sinais inflamatórios associados e o restante exame físico, incluindo a auscultação cardíaca e pulmonar, encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. É requisitada a realização de uma tira-teste urinária que revela: 

pH 6.0 Densidade >1030 Sangue 1+ Proteínas 4+ Leucócitos - Nitritos -

Tendo em conta o quadro apresentado, qual será o diagnóstico mais provável?

Qual é a complicação mais expectável no caso apresentado?

Quais as medidas preventivas a instituir na gestão desta criança?

Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti. Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: introduzir link do caso no site https://www.medapprentice.org/course/episodio0068

Créditos:

Manuela Lopes e David Meireles (origem da pergunta) Daniel Cazeiro (responde) André Pita (edição de som)

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Mulher de 59 anos recorre ao serviço de urgência com náuseas, vómitos e a sensação de que “vê tudo a andar à roda” (sic). Refere que o quadro começou subitamente há cerca de 6 horas quando acordou e desde então os sintomas não melhoraram. Nega hipoacusia ou infeções recentes. Como antecedentes pessoais, refere diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial, para os quais está medicada com metformina, hidroclorotiazida e lisinopril.

À observação, apresenta-se vigil e orientada, embora com um ar desconfortável. A temperatura timpânica é 36,5ºC, a frequência cardíaca 88 bpm e a tensão arterial 142/85 mmHg. A medição da glicémia capilar é 150 mg/dl.

Ao exame neurológico, apresenta nistagmo horizontal evocado pelo olhar. O teste de impulso cefálico é negativo. A avaliação da força muscular e da sensibilidade não revela défices e os reflexos são 2+ em todas as extremidades.

Qual o próximo passo mais adequado na gestão da doente?

Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti. Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://www.medapprentice.org/course/episodio0067

Créditos:

Teresa Santana (origem da pergunta) David Meireles (origem da pergunta) Tiago Oliveira (responde) André Pita (edição de som, lançamento no site e podcast) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Uma doente de 73 anos, autónoma para as atividades da vida diária, com antecedentes de hipertensão arterial, dislipidémia, insuficiência cardíaca e osteoporose, recorreu ao serviço de urgência por dispneia para esforços progressivamente menores com cerca de duas semanas de evolução. Associadamente, referia tosse produtiva com uma semana de duração, que associava a “andar engripada” (sic). Negava febre ou dor torácica.

Ao exame objetivo, apresentava-se com bom estado geral; hemodinamicamente estável, com pressão arterial 123/72 mmHg e frequência cardíaca 78 bpm; dispneica em repouso, com saturação periférica de 89% e com presença de crepitações bibasais na auscultação pulmonar, sem assimetrias do murmúrio vesicular. A auscultação cardíaca era normal.

A doente foi internada e iniciou terapêutica diurética e oxigenoterapia. Durante a noite, ao levantar-se da maca, sofreu uma queda da própria altura, com consequente fratura da epífise proximal do fémur. Após avaliação por Ortopedia, optou-se por realização de cirurgia, que decorreu sem intercorrências.

Ao 3º dia de pós-operatório, a doente desenvolve um quadro de agravamento súbito da dispneia e dor torácica com características pleuríticas. À observação, está taquicárdica (102 bpm), normotensa (112/70mmHg) e taquipneica (26 cpm). A auscultação cardíaca e pulmonar é sobreponível à admissão.

É realizada gasimetria arterial, que revela os seguintes achados:

pH 7,51 pCO2 27,0 mmHg pO2 64,3 mmHg HCO3- 26,0 mmol/L Na+ 136 mmol/L K+ 4,2 mmol/L Cl 105 mmol/L Ca2+ 0.9 mmol/L (VR 1.1-1.3 mmol/L) Lactatos 1 mmol/L

É ainda realizado o seguinte eletrocardiograma (ver anexo no site).

Qual é o diagnóstico mais provável?

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Créditos:

Daniel Henriques + Daniel Cazeiro (origem da pergunta) Mariana Almeida + André Pita (responde) André Pita (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Uma mulher de 86 anos, totalmente dependente nas atividades de vida diária e portadora crónica de sonda nasogástrica, é trazida ao serviço de urgência, pelos bombeiros, por prostração e hipotensão com 1 dia de evolução. A doente esteve neste local há 5 dias, no qual lhe foi diagnosticada uma infeção respiratória, tendo tido alta medicada com amoxicilina 500 mg 8/8h durante 7 dias. A doente tem antecedentes de demência diagnosticada há 5 anos, 2 AVC nos últimos 10 anos e fratura vertebral de L2 no contexto de osteoporose há 15 anos. 

À admissão no serviço de urgência, a doente encontra-se apenas reativa à dor e com os seguintes sinais vitais: TA 82/55 mmHg, FC 97 bpm, SpO2 92%, TT 38.4ºC, com incapacidade de avaliar a dor por ausência de resposta verbal. A observação revela uma doente emagrecida, anquilosada, com mucosas descoradas e desidratadas, escleras anictéricas e com extremidades frias. A auscultação cardíaca e pulmonar revela escassos roncos dispersos por ambos os campos pulmonares. O abdómen apresenta-se distendido, timpanizado, mas depressível, com aparente desconforto à palpação. Não se observam edemas periféricos. A fralda apresenta dejeções pastosas com muco e cheiro fétido, tendo sido realizada colheita de fezes para análise de glutamato desidrogenase (GDH) de Clostridioides difficile, que se revela positiva. 

É realizada a seguinte avaliação analítica: 

Hemoglobina 10.1 mg/dL Leucócitos 15.167x109/L PCR 19.07 mg/dL Ureia 168 mq/dL Creatinina 1.6 mg/dL Sódio 149 mEq/L Potássio 3.1 mEq/L

A radiografia do abdómen revela diâmetro cólico máximo de 4 cm.

No serviço de urgência, é iniciada oxigenoterapia com O2 a 2 L/min via óculos nasais e fluidoterapia com soro polieletrolítico e cloreto de potássio, sendo a doente posteriormente internada em quarto individual sob medidas de isolamento entérico, após estabilização.

Pergunta 1: Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado na gestão desta doente?

Pergunta 2: A pesquisa de toxina A/B revelou-se positiva. Assumindo que se trata de um primeiro episódio de colite pseudomembranosa, qual das seguintes hipóteses constitui o tratamento mais adequado à situação clínica descrita?

Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti. Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://www.medapprentice.org/course/episodio0065

Créditos:

Mariana Almeida + Daniel Cazeiro (origem da pergunta) Daniel Henriques + André Pita (responde) André Pita (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Uma mulher de 48 anos é trazida ao serviço de urgência por febre e agitação. Seguida em consulta de psiquiatria por depressão melancólica e insónia estando medicada com fluoxetina e zolpidem. Por ineficácia terapêutica, suspendeu há 2 dias o regime anterior, tendo iniciado ontem amitriptilina e quetiapina. Hoje, iniciou quadro de náuseas e vómitos sem resposta a ondansetron. Refere não conseguir “estar quieta”. Antecedentes pessoais de doença de Graves e alcoolismo, tendo o último consumo ocorrido há 5 dias. Os sinais vitais são temperatura 39.7º C, pressão arterial 181/105 mmHg, frequência cardíaca 107/min. Ao exame objetivo diaforética, com pele quente e rosada. Abdómen difusamente doloroso à palpação, com peristaltismo aumentado. Sem outras alterações. O exame neurológico mostra pupilas de 8mm, hipertonia, reflexos 4+, tremor e clónus nos quatro membros.

Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?

Que outro fármaco pode ser responsável pelos sintomas apresentados pelo doente?

Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado no tratamento?

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 Créditos:

Pedro Mesquita + Diogo Carvalho (origem da pergunta) Daniel Cazeiro e João Azenhas (responde) André Pita (explica) André Pita (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Um recém-nascido com 36h de vida do sexo feminino está a ser examinado no berçário. Nasceu de uma gravidez de 36s+1d, não vigiada. A mãe é G3P2A1, (1 parto de termo distócico por fórceps há 9 anos; 1 aborto espontâneo com IG 7S há 6 anos). Nega antecedentes pessoais e familiares relevantes.

O parto foi de termo, eutócico, sem intercorrências de relevo. O bebé nasceu com um índice de Apgar 9/10/10 com 1900g (P3-10). Na observação da sala de partos não se verificaram malformações aparentes, destacando apenas um rash purpúrico punctiforme nos membros. Sem necessidade de reanimação. O recém nascido eliminou mecónio e urina nas primeiras 8h de vida. Está em aleitamento materno exclusivo desde o nascimento, com bom reflexo de sucção e deglutição. Já recebeu a primeira dose da vacina para VHB. A enfermeira menciona que o recém nascido chumbou no rastreio auditivo.

No exame objetivo, realizado às 36h de vida, regista-se: “Peso 1780g (-120g / 6% relativamente ao PN, P3-10); Comprimento 44cm (P10-50); Perímetro Cefálico 33cm (P10-50). RN corado, hidratado. Com lesões punctiformes e papulares eritematosas e purpúricas nos membros e tronco. Clavículas sem crepitações. Auscultação cardíaca: S1 e S2 presentes e normofonéticos, sopro contínuo III/VI, mais audível no bordo esquerdo do esterno. Auscultação pulmonar: sem alterações. Abdómen mole, sem massas ou organomegálias palpáveis. Genitais femininos sem alterações. Coluna alinhada, sem fosseta sagrada. Membros sem deformações. Bilicheck 5mg/dL. Glicemias normais às 2h, 4h e 6h de vida.

Na avaliação analítica realizada às 12h de vida tinha:

Hb 14g/dL Leucócitos 15 000 /L Plaquetas 200 000/L PCR  <0,1 mg/dL.

Qual a manobra do exame objetivo a realizar antes da alta que, provavelmente, se encontra alterada?

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Créditos:

Madalena Correia + João Nuno Soares (origem da pergunta) David Meireles (responde) Madalena Correia (explica) Francisco Pinheiro (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Uma rapariga de 27 anos vem ao serviço de urgência com dor em repouso no pé direito. Diz que tem cerca de quatro horas de evolução e que começou com um formigueiro que melhorava quando a perna estava pendente. Refere episódios semelhantes de dor na barriga das pernas após a caminhada para o escritório. Não tem antecedentes de relevo, nem faz medicação para além de contracetivos orais combinados. Tem uma carga tabágica de 34 UMA. No exame objetivo encontramos um pé direito cianótico que não agrava com a elevação, frio e sem pulso pedioso. Tem soluções de continuidade nas pontas dos dedos. Consegue fazer a flexão e a extensão do pé. A perna esquerda tem pulso pedioso e tibial posterior filiformes e indurações dispersas dolorosas e com sinais inflamatórios. Quando questionada sobre estas lesões, a doente refere que estas lesões já tinham aparecido nos membros superiores, mas já tinham resolvido. O ECG revela ritmo sinusal, sem alterações da curva ou dos intervalos. Dos métodos complementares de diagnóstico realizados, destacam-se:

» Hemoglobina: 12g/dL

» Leucócitos: 11x10^9/L

» PCR: 10g/dL

» Velocidade de sedimentação: 20mm/h

» Creatinina: 0,5mg/dL

» Ureia: 7mg/dL

Qual das seguintes hipóteses é o mais provável ser encontrado nesta doente?

Qual das seguintes hipóteses é o mecanismo mais provável desta doença?

Qual é o próximo passo mais adequado no diagnóstico desta doente?

Qual é o passo mais adequado para tratar os sintomas crónicos desta doente?

Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti. Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://www.medapprentice.org/course/episodio0062

Créditos:

David Meireles (origem da pergunta e explica) Madalena Correia (responde) Pedro Mesquita (responde) André Pita (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Um homem de 84 anos, utente de uma unidade de cuidados continuados, é trazido à urgência por abdómen volumoso. Trata-se de um doente acamado, totalmente dependente para as atividades da vida diária.

Traz consigo informação do lar, onde são descritos antecedentes de hipertensão arterial, acidente vascular cerebral há cerca de 2 anos com hemiparésia esquerda sequelar e prótese total do joelho bilateral. Trata-se de um doente com hábitos tabágicos pesados, 40 UMA, e ingestão de dois copos de vinho à refeição até há 2 anos, altura em que foi admitido na Unidade de Cuidados Continuados.

Ao observar o doente no leito, encontra um doente vigil, mas não orientado, com adejo nasal e contração dos músculos acessórios do pescoço. Apresenta TA 98/52 mmHg, FC 87bpm e FR de 28 cpm. À auscultação pulmonar destacam-se crepitações nas bases pulmonares. O abdómen encontra-se distendido, maciço à percussão, com sinal da onda ascítica positivo. Ao fazer pressão na região do hipocôndrio direito durante alguns segundos é observada distensão mantida da veia jugular direita.

O estudo analítico revelou:

Hb 13.4 g/dL VGM 91.2 fL HGM 30.6 Na 129 mmol/L K 4.4 mmol/L Cl 105 mmol/L AST 58 U/L ALT 61 U/L Bilirrubina Total 1.88 mg/dL Bilirrubina Indireta 1.54 mg/dL Bilirrubina Direta 0.34 mg/dL Ur 104 mg/dL Cr 1.55 mg/dL

Opta-se por realizar drenagem terapêutica do líquido ascítico, com colheita para estudo.

Tendo em conta o diagnóstico mais provável, que outro achado seria compatível com o quadro apresentado?

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Créditos:

Bernardo Cavadas (origem da pergunta) Martim Urbano  (origem da pergunta) Daniel Cazeiro (responde) David Meireles (responde) André Pita (edição de som) Francisco Pinheiro (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Um homem de 24 anos é trazido à noite pelo INEM ao SU após sofrer 2 facada no peito 30 minutos antes. O doente foi abordado por ladrões à saída de uma discoteca e resistiu ao assalto. À entrada do SU, o doente está consciente, mas agitado e combativo. Ele responde às questões com um hálito a álcool dizendo que quer que o deixem sozinho e tenta afastar com os braços o enfermeiro que lhe mede os sinais vitais. A sua tensão arterial é 80/70 mmHg, o pulso é 110 e as respirações 20/minuto. A auscultação pulmonar revela ausência de murmúrio vesicular à esquerda. Ele tem 2 lesões de facada no hemitórax esquerdo, uma imediatamente acima e outra imediatamente abaixo do mamilo, sem movimento de ar através das lesões. A lesão de baixo ainda apresenta a faca empalada na lesão. Existe crepitação à palpação da pele do hemitórax esquerdo. As veias do pescoço parecem estar distendidas. A traqueia está na linha média. A auscultação cardíaca é difícil de ouvir mas parece ser regular sem sopros. O abdómen é mole, não distendido e sem dor à palpação. O doente é virado e não apresenta lesões nas costas.

É iniciada oxigenoterapia por máscara de alto débito. São colocados 2 catéteres EV (um em cada braço), colhido sangue para tipagem e administrado lactato de ringer em bolus enquanto se aguarda por unidades de sangue.

O técnico de raio x e ecografia estão a caminho da sala.

Qual é o próximo passo na abordagem deste doente?

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João Nuno Soares (origem da pergunta) Professor Dr Henrique Alexandrino  (responde) Gil Cunha (explica) Francisco Pinheiro (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Um homem de 25 anos recorre ao serviço de urgência com queixas de cansaço e dispneia em esforço, com agravamento progressivo desde há 4 dias. Refere que há 2 semanas atrás se sentiu doente, com queixas de rinorreia, febre e mialgias. Ele diz: <Desde que estive doente, que não me sinto o mesmo. Antes conseguia fazer a minha caminhada habitual até ao trabalho. Agora, fico tão cansado e com tanta falta de ar, que tenho de parar várias vezes para descansar>. Nega dispneia em repouso, dispneia noturna, tosse ou toracalgia. Ele não tem antecedentes patológicos de relevo e não faz nenhuma medicação habitual. Fuma 4 cigarros por dia, desde há 3 anos. Não consome bebidas alcoólicas. Os sinais vitais são temperatura 36,6ºC, frequência respiratória 23/min, frequência cardíaca 97/min e pressão arterial de 123/72 mmHg; SpO2 90% (ar ambiente). Ele tem 173 cm de altura e pesa 60 kg; IMC 20 kg/m2. Ao exame físico, o doente apresenta-se polipneico. A pressão venosa jugular está normal. A auscultação cardíaca revela tons cardíacos rítmicos e taquicárdicos. Não se auscultam sopros. A auscultação pulmonar revela crepitações nos terços inferiores de ambos os campos pulmonares. O exame abdominal está dentro da normalidade. O exame dos membros inferiores revela edema godet 2+ bilateral até ao joelho. O eletrocardiograma revela taquicardia sinusal e inversão difusa das ondas T. O raio-X do tórax revela alargamento da silhueta cardíaca e apagamento bilateral dos seios costofrénicos.

Os resultados dos estudos analíticos revelam:

Soro

Creatinina 0,9 mg/dL Sódio 136 mEq/L Potássio 4,2 mEq/L Proteína C reativa 14 mg/L

Sangue

Hemoglobina 14 g/dL Leucócitos 14 000/mm3 Neutrófilos, segmentados 80% Linfócitos 10% Plaquetas 200 000 x10^9 / L Troponina 4 ng/mL Velocidade de sedimentação eritrocitária 20 mm / 1ªhora

Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

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João Cravo (origem da pergunta) Diogo Carvalho (responde) André Pita (edição de som) Francisco Pinheiro (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Um homem de 52 anos recorre à consulta por disfunção erétil há 1 ano. Refere dificuldade em manter a ereção e que o quadro tem vindo a agravar, sendo que desde há 2 meses que não consegue ter qualquer tipo de ereção, inclusivamente noturnas. Ele é casado e diz ter problemas matrimoniais com agravamento recente devido a esta situação. Apresenta-se triste e choroso pois pensa que o divórcio estará próximo. Ele trabalha como segurança noturno de um parque de estacionamento e leva uma vida predominantemente sedentária. De antecedentes pessoais tem diabetes mellitus tipo 2, dislipidémia e dor crónica na região da nádega e coxa, principalmente quando exerce esforços. A sua medicação habitual é metformina e sinvastatina. Como hábitos, refere que fuma 2 maços de tabaco por dia desde os seus 22 anos e que bebe socialmente quando não está de serviço. Os seus sinais vitais são TA 138/75 mmHg e frequência cardíaca de 85bpm. O IMC é de 34 Kg/m2. A auscultação cardio-pulmonar não revela alterações. Não tem alterações da sensibilidade nem da força dos membros inferiores.

Qual dos seguintes passos é o mais apropriado para este doente?

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Bernardo Cavadas (origem da pergunta) Martim Urbano  (origem da pergunta) Daniel Cazeiro (responde) David Meireles (responde) Francisco Pinheiro (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Um doente de 74 anos é admitido no Serviço de Urgência por um quadro de dor torácica, dispneia e náuseas com 1 hora de evolução. Tem antecedentes pessoais de hipertensão arterial e dislipidémia. À observação, encontra-se prostrado e diaforético. Tem uma pressão arterial de 79/40 mmHg e uma frequência cardíaca de 154 bpm, com pulso carotídeo filiforme 1+. A auscultação revela fervores crepitantes bibasais.

Qual o próximo passo mais adequado na gestão deste doente?

Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti. Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://www.medapprentice.org/course/episodio0057

Créditos:

Daniel Cazeiro (origem da pergunta) David Meireles (responde) Joana Bastos (responde) Francisco Pinheiro (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Descrição:

Um rapaz de 7 anos é trazido pela mãe à consulta de medicina geral e familiar por apresentar “manchas na pele” desde há cinco dias. A mãe refere que estas alterações tiveram início nas bochechas e, desde então, têm aparecido no resto do corpo. Nota ainda que estas são mais evidentes quando a criança corre e brinca no jardim. Na semana anterior tinha estado com febre, tosse e cefaleias que resolveram com a toma de paracetamol, altura em que surgiram as lesões cutâneas. O rapaz não tem antecedentes patológicos de relevo ou história familiar de doenças graves. Tem o Programa Nacional de Vacinação atualizado. Os sinais vitais são temperatura 36,7ºC, frequência respiratória 15/min, frequência cardíaca 93/min e pressão arterial 96/62 mmHg. Ao exame físico apresenta eritema malar que poupa a região perioral, bem como um rash eritematoso, difuso, com aspecto rendilhado no tronco e nos membros. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros da normalidade.

Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?

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Inês Amaral (origem da pergunta) Joana Bastos (origem da pergunta) Francisco Pinheiro (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Descrição:

Uma mulher de 39 anos vem ao consultório médico por dúvidas na segurança da amamentação do seu filho de 6 semanas. Está preocupada com os seus antecedentes pessoais e com a sua medicação habitual. A puérpera tem antecedentes de depressão major, mantendo a medicação  com fluoxetina de forma contínua desde há 2 anos. Refere que consumiu canabinóides e cocaína no passado, negando consumos toxifílicos nos últimos 6 anos. Fumava cerca de 20 cigarros/dia, tendo reduzido para 5 cigarros/dia desde o início da gravidez. A gravidez foi bem vigiada, as serologias infecciosas do último trimestre (VDRL, Ac. anti VIH-1 e VIH-2 e AgHBs) foram negativas e a puérpera não apresentava imunidade contra a toxoplasmose. O lactente nasceu às 38 semanas com 3,500 kg, 50 cm de comprimento, 35 cm de perímetro cefálico e índice de Apgar de 9 e 10 ao 1º e 5º minutos, respetivamente. Amamentou pela primeira vez na primeira hora de vida e manteve aleitamento materno exclusivo até ao momento. O lactente realizou fototerapia por icterícia ao 2.º dia de vida, com boa resposta, tendo tido alta da maternidade às 36 horas pós-parto. O lactente encontra-se anictérico, com boa vitalidade, estando o exame físico dentro dos parâmetros de normalidade. Peso 4,700kg.

Qual das seguintes alternativas constitui a afirmação mais adequada para transmitir à puérpera?

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Joana Bastos (origem da pergunta) Inês Amaral (responde) Patrícia Amaral (responde) Francisco Pinheiro (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Um homem de 43 anos, é trazido ao Serviço de Urgência  após ter sido encontrado prostrado, num banco de jardim. Foi trazido por um agente da autoridade que o reconhece como pessoa em situação de sem-abrigo e que o terá visto no seu estado habitual ontem.

À observação, tem pressão arterial de 85/43 mmHg, frequência cardíaca de 116 bpm,  TT 39,3ºC, frequência respiratória de 28 cpm e saturação de oxigénio em ar ambiente de 88%.

Encontra-se prostrado emitindo apenas sons incompreensíveis. Tem uma aparência emagrecida, mucosas  descoradas e desidratadas, TRC >3s e extremidades quentes ao toque.

A pele apresenta lesões punctiformes palpáveis que não desaparecem à digitopressão nos membros inferiores, pápulas eritematosas na face palmar das mãos e polpa dos dedos e hemorragias subungueais. São visíveis escoriações punctiformes e lesões cicatriciais na região da prega do sangradouro de ambos os braços.

À auscultação cardíaca, destaca-se com sopro holossistólico III/VI mais audível no bordo esquerdo do esterno médio-inferior, que aumenta com a inspiração. Auscultação pulmonar e exame abdominal sem alterações.

No exame neurológico pupilas isocóricas e isoreativas, GCS 10 e ausência de sinais meníngeos. Tónus e reflexos osteotendinosos mantidos nos 4 membros e simétricos.

É feita gasometria no SU, em ar ambiente: pH 7.2, pO2 60 mmHg, pCO2 22 mmHg, HCO3 16 mmol/L, sódio 136 mmol/L, potássio 4 mmol/L, Cl 98 mmol/L, lactatos 4 mmol/L.

Abaixo encontra-se a radiografia de tórax realizada no serviço de urgência.

Qual o mecanismo que explica a hipoxemia do doente?

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Madalena Correia (origem da pergunta) Pedro Mesquita (responde) Francisco Pinheiro (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Descrição:

Uma jovem de 16 anos recorre à consulta de ginecologia, pedindo interrupção da gravidez atual. Explica que descobriu estar grávida na semana passada, após ter recorrido ao serviço de urgência por um quadro de dor abdominal e vómitos. Teve relações sexuais desprotegidas consensuais com o seu namorado há cerca de 12 semanas. Refere ter uma relação conflituosa com os pais e explica que estes nunca irão aprovar a interrupção da gravidez, motivo pelo qual pede para não serem informados. É dependente do ponto de vista económico e refere que uma gravidez, neste momento, não faz parte do seu projeto reprodutivo. O teste serológico de gravidez é positivo. A ecografia realizada na urgência mostra uma gravidez intrauterina compatível em tamanho com uma gestação de 11 semanas. O médico que a observa é o objetor de consciência relativamente à interrupção voluntária da gravidez.

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Créditos:

Pedro Mesquita Joana Bastos Francisco Pinheiro (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Descrição:

Uma mulher de 49 anos é trazida ao serviço de urgência pelo marido por quadro de febre, fadiga e perda de apetite com cerca de 1 mês de evolução. Refere também ter notado uma perda ponderal de cerca de 3,6 kg e queixa-se de uma tosse seca e incomodativa que dura já há 2 meses, sem alívio após a toma de antitússico. Emigrou das Filipinas há cerca de 7 semanas, onde foi diagnosticada com diabetes mellitus tipo I há cerca de 15 anos. Relativamente aos antecedentes familiares, apresenta história materna de LES. Não apresenta hábitos tabágicos ou alcoólicos. Como medicação habitual refere a toma diária de insulina do tipo glargina, no entanto alerta para alguns esquecimentos nos últimos meses. Tem 1,65m e pesa 49 kg (IMC de 18 kg/m2). Ao exame físico, a mulher apresenta-se letárgica, com temperatura axilar de 38.1°C, frequência cardíaca de 58/min, frequência respiratória de 14/min e pressão arterial de 90/60 mm Hg. À auscultação pulmonar detetam-se roncos predominantes no lobo superior direito e a auscultação cardíaca é rítmica, com sopro II/VI sistólico, mais audível no foco aórtico. À palpação abdominal existe um desconforto abdominal generalizado, sem sinais de irritação peritoneal. No exame neurológico sumário destaca-se apenas uma diminuição da sensibilidade ao toque e vibração em ambas as extremidades inferiores. Realizou um estudo analítico que revelou:

SORO:

Na+ 122 mEq/L Cl- 100 mEq/L K+ 5.8 mEq/L Glicémia 172 mg/dL Ureia 30 mg/dL Creatinina 0.9 mg/dL Albumina 2.8 g/dL

Foi realizada uma TC abdominal com contraste que mostrou um aumento bilateral das glândulas supra-renais.

Qual a causa mais provável para o quadro que a doente apresenta? Qual dos seguintes achados poderá encontrar com maior probabilidade ao exame físico completo? Qual o próximo passo mais importante na gestão desta doente?

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Créditos:

Manuela Lopes (origem da pergunta) David Meireles (origem da pergunta) João Nuno Soares (responde) Francisco Pinheiro (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Gravação da live no Instagram do dia 8 de Dezembro sobre o Internato de Formação Geral. 

Hosts:

André Pita Bernardo Cavadas David Meireles --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Uma mulher de 46 anos vem à sua consulta aberta em Janeiro por ataques de tosse seca recorrentes. Refere que nos últimos três meses têm ocorrido de três a quatro vezes por semana e são seguidos da sensação de falta de ar. Estes acontecem principalmente depois de andar a brincar com os cães no parque e à noite depois de jantar. Refere que sempre foi saudável. Nunca teve medicação habitual, nem esteve hospitalizada. Não teve contacto com pessoas doentes neste período de tempo. Tem a temperatura timpânica 36,7ºC, pressão arterial 120/80mmHg, frequência cardíaca 80bpm, frequência respiratória 16cpm. Na auscultação pulmonar tem o murmúrio vesicular mantido e são ouvidos uns sons musicais dispersos nos dois hemitóraces. Foi feita uma radiografia de tórax que não revelou alterações.

Qual das seguintes hipóteses é o mecanismo mais provável desta doença?

Qual é o próximo passo mais adequado no diagnóstico desta doente?

Qual é o próximo passo mais adequado no tratamento desta doente?

Qual é o próximo passo mais adequado para prevenir os sintomas durante o exercício?

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Créditos:

André Pita (origem da pergunta) David Meireles (origem da pergunta) Mariana Pais (responde) Francisco Pinheiro (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Uma mulher de 23 anos, G1P0, é trazida ao serviço de urgência por náuseas e vómitos com 4 semanas de evolução. As náuseas persistem ao longo do dia e impedem-na de comer refeições maiores, sendo acompanhadas de 4-5 episódios diários de vómitos. Desde o início dos sintomas, apresentou uma perda de peso de 5 kg. O esposo que a acompanha refere que esta realizou um teste de gravidez em casa, há 6 semanas, que foi positivo, mas que ainda não iniciou seguimento no médico assistente. Não toma medicação cronicamente. Os seus sinais vitais são: temperatura timpânica de 37 ° C, pulso de 112 bpm, frequência respiratória de 22 cpm e pressão arterial de 100/64 mmHg. Mede 164 cm de altura e pesa 55 kg; IMC de 20 kg/m2. A doente encontra-se prostrada e apenas orientada na pessoa. Ao exame objetivo identifica-se diminuição do turgor cutâneo, membranas mucosas secas, hipersalivação e extremidades frias, com tempo de preenchimento capilar de 3 segundos. Verifica-se a presença de descoordenação motora e paralisia bilateral do olhar lateral. A tira-teste urinária revela corpos cetónicos ++.

Qual das seguintes hipóteses melhor representa as alterações laboratoriais expectáveis nesta doente?

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Qual dos seguintes achados adicionais é mais provável de se encontrar nesta doente?

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Esta doente beneficiaria de suplementação com que micronutriente?

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Caso não seja tratada, quais são as potenciais complicações para o feto?

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André Pita (origem da pergunta) David Meireles (origem da pergunta) Mariana Pais (responde) Francisco Pinheiro (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Uma mulher de 34 anos, marketeer, recorre a uma unidade de saúde familiar ao fim da tarde por queixas de cefaleia. Informa que estava no trabalho quando iniciou mais uma das suas “crises de dor de cabeça”. A dor localiza-se em toda a  região frontal, início a seguir ao almoço, tendo agravado em intensidade ao longo da tarde.

A doente apresenta entre 1 a 2 episódios semanais de cefaleia, que descreve: “Parece que me estão a apertar a cabeça. Por vezes apetece-me sair mais cedo do trabalho e ir para casa. Estou farta. Uma caminhada ao final da tarde ajuda um pouco, mas não chega.”. Quando questionada sobre sintomas acompanhantes diz sentir náuseas ligeiras.  Nega vómitos, alterações da visão ou alterações da audição.

O único antecedente pessoal de relevo é um episódio de depressão há 5 anos atrás, com boa resposta à Fluoxetina, que suspendeu 6 meses depois.

Apresenta os seguintes sinais vitais: TA 117/79 mmHg, FC 92bpm, Sat 99%, Tº36,5ºC. As últimas análises de rotina, realizadas há 6 meses, encontravam-se dentro dos parâmetros da normalidade.

Ao exame físico, apresenta-se consciente e orientada, com exame neurológico sumário sem alterações. A palpação dos músculos pericranianos temporal e masseter desperta dor na doente.

Qual o próximo passo mais adequado na gestão deste doente?

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Daniel Cazeiro + Martim Urbano (origem da pergunta e explicação) Bernardo Cavadas e David Meireles (respondem) Francisco Pinheiro (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Um doente do sexo masculino, 53 anos de idade, recorre ao serviço de urgência por dor intensa no joelho esquerdo com início há 8 horas. Ele descreve a dor como insuportável, em queimadura, e que o despertou do sono. Desde então, refere incapacidade de locomoção. Nega trauma. Há cerca de 10 meses, o doente teve um episódio semelhante no 1º dedo do pé direito, com dor intensa e edema, que melhorou após tratamento com indometacina. Tem antecedentes pessoais de hipertensão arterial, diabetes tipo 2, psoríase e dislipidémia. Está medicado com betametasona tópica, metformina, glipizida, losartan e sinvastatina. Há 2 semanas, iniciou hidroclorotiazida para otimização do controlo da pressão arterial. O doente consome 1 cerveja por dia. Tem um IMC de 38.1 kg/m². Ao exame objetivo, apresenta uma temperatura timpânica de 38.4ºC. A observação da pele revela múltiplas placas eritemato-descamativas nos cotovelos e couro cabeludo. O joelho esquerdo encontra-se ruborizado e edemaciado. A palpação e a mobilização passiva despertam dor.

Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado?

Para esclarecimento diagnóstico, é realizada uma artrocentese.

Qual dos seguintes achados é o mais expectável no exame do líquido sinovial?

O doente foi internado por uma crise de gota, tratada com terapêutica anti-inflamatória. 2 semanas após a alta, o doente foi reavaliado em consulta. Foi proposta realização de terapêutica com alopurinol.

Qual a medida mais eficaz para prevenção de novas crises de gota neste doente?

Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti. Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://www.medapprentice.org/course/cc-48

Créditos:

Daniel Cazeiro + Martim Urbano + Amboss (origem da pergunta e explicação) Bernardo Cavadas + David Meireles (responde) Francisco Pinheiro (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Um homem de 62 anos recorre ao Serviço de Urgência com dor aguda na perna direita com início há 3 horas. Ele nega qualquer tipo de trauma e diz que é a primeira vez que sente esta dor. Como antecedentes pessoais, tem história de hipertensão arterial e AVC isquémico há 10 anos e na altura foi diagnosticada Fibrilhação Auricular como provável causa. Foi medicado com varfarina mas interrompeu a medicação há 3 semanas por motivos financeiros. É também um ex-fumador de 60UMA, mas abandonou os hábitos tabágicos após o AVC. De momento está apenas medicado com enalapril e metoprolol. Os sinais vitais são temperatura de 36.5ºC, TA de 115/80mmHg e FC de 85bpm. Na auscultação cardiopulmonar, destaca-se ritmo cardíaco irregular mas não se auscultam sopros. O exame abdominal é inocente. Tem pulsos femorais palpáveis bilateralmente. O pulso poplíteo e pedial esquerdo estão presentes mas estão ausentes à direita. Não há evidência de doença venosa crónica. A perna e pé direito está pálida e frio ao toque. Mantém no entanto a sensibilidade e mobilidade em ambos os pés. A palpação de ambos os membros não é dolorosa nem tem empastamento. O doente inicia heparina e realiza angiograma. Após discussão com a equipa médica, opta-se por embolectomia emergente e é internado para vigilância. No dia seguinte, queixa-se de dor de novo na perna direita. À palpação, a perna encontra-se edemaciada e tensa com os pulsos palpáveis. Além disso, refere perda da sensibilidade no pé, mais concretamente entre o hálux e no 2º dedo do pé direito.

Este doente está em risco de desenvolver qual das seguintes complicações?

Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti. Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://www.medapprentice.org/course/cc-47

Créditos:

Bernardo Cavadas (origem da pergunta) David Meireles  (origem da pergunta) Daniel Cazeiro e Martim Urbano (responde) Francisco Pinheiro (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Uma equipa de emergência extra-hospitalar é convocada para socorrer uma mulher inconsciente na via pública. À observação encontra uma mulher de 20 anos, não reativa a estímulos e sem sinais visíveis de trauma. A doente respira superficialmente e tem pulso palpável mas fraco. Observam-se múltiplas lesões de picada em ambas as fossas cubitais e a doente tem um hálito etílico. Tem a roupa manchada com um líquido pungente e restos de comida digerida. É administrada naloxona intranasal com consequente normalização da respiração e do pulso. Encontrava-se sonolenta, mas desperta com estímulos dolorosos. A doente é transportada para o hospital para cuidados mais avançados. Já no hospital, a doente fica progressivamente menos reativa, com pressão arterial 92/53 mmHg, frequência respiratória 11 cpm e saturação periférica de 96% em ar ambiente.

Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado?

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Créditos:

David Meireles e Bernardo Cavadas (autoria) Daniel Cazeiro e Martim Urbano (respondem) Francisco Pinheiro (edição de som)

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Um homem de 52 anos é trazido ao Serviço de Urgência pela mãe após ter sido encontrado em casa prostrado, incapaz de comunicar e de mover o lado direito do corpo. Foi visto no seu estado habitual pela última vez 3 horas antes.

Seria previamente autónomo até há um mês, altura em que deixou de trabalhar por queixas de astenia e humor deprimido. Há cerca de uma semana a mãe denotou um agravamento do cansaço e o surgimento de cor amarelada das escleróticas e face. Nega noção de febre, cefaleias, palpitações, dor abdominal ou alterações do trânsito intestinal.

Dos antecedentes pessoais destaca-se diabetes tipo II diagnosticada há 6 meses, tabagismo quantificado em 40 UMA e hábitos alcoólicos de 8-10 cervejas por dia.

À observação, pressão arterial de 160/100 mmHg, frequência cardíaca de 120 bpm, TT 36,3ºC, frequência respiratória de 32 cpm e saturação de oxigénio em ar ambiente de 89%. Pulso radial rítmico e amplo.

IMC 23.

Está vigil mas prostrado, não respondendo a questões. Observa-se icterícia verdínica muco-cutânea generalizada.

Auscultação cardiopulmonar sem alterações. Abdómen, mole, depressível e indolor à palpação. No quadrante superior direito, palpa-se uma massa esférica, ligeiramente móvel e indolor.

Neurologicamente com GCS 11, pupilas isocóricas e isorreativas, afasia global, hemiparesia direita e paresia facial direita central.

É feita gasometria no SU, em ar ambiente: pH 7.5, pO2 61 mmHg, pCO2 22 mmHg, HCO3 20 mmol/L, sódio 136 mmol/L, potássio 4 mmol/L, Cl 98 mmol/L, lactatos 0,6 mmol/L.

Qual o exame complementar a realizar para determinar a etiologia do quadro clínico?

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Créditos:

Madalena Correia e Pedro Mesquita (autores) David Meireles (responde) Francisco Pinheiro (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Uma mulher de 35 anos, grávida 3, para 2, com 21 semanas de gestação, recorre ao SU por hemorragia vaginal com 1 hora de evolução. Refere início súbito de hemorragia, sem dor abdominal. Nega medicação habitual, mantendo hábitos tabágicos. Os sinais vitais são temperatura 37.1ºC, pressão arterial 105/66 mmHg, frequência cardíaca 85/min. Ao exame objetivo apresenta cicatriz de histerotomia corporal, abdómen indolor e útero mole. O exame ginecológico mostra um colo fechado e formado, com sangue vivo junto ao colo. Hemoglobina materna de 11.2 g/dL e tipagem sanguínea A Rh negativa. A frequência cardíaca fetal é de 125 batimentos por minuto e a ecografia transvaginal confirma o diagnóstico. Realizou um teste de roseta eritrocitário positivo e foi administrada dose standard de imunoglobulina anti-D.

Quais as causas e atitudes perante uma hemorragia de segundo trimestre?

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Créditos:

Pedro Mesquita Madalena Correia David Meireles Francisco Pinheiro (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Um homem de 78 anos anos é trazido ao serviço de urgência por dor e distensão abdominal com 6 dias de evolução. A dor é difusa, em cólica, de intensidade 6/10, sem irradiação e sem fatores de alívio ou agravamento. Nega passagem de fezes ou gases desde há 4 dias. Não foi submetido a qualquer cirurgia abdominal prévia. Tem antecedentes pessoais de carcinoma do pâncreas com metástases ósseas, doença bipolar, hipertensão e hipercolesterolemia. Medicado habitualmente com leuprolide, oxicodona, alendronato, quetiapina, amlodipina e atorvastatina. Os sinais vitais são pressão arterial 104/65 mmHg, frequência cardíaca de 61 bpm, temperatura timpânica de 37.8 ºC e saturação periférica de 98% em ar ambiente. Ao exame objetivo, auscultação cardíaca e pulmonar sem alterações, abdómen distendido, sem ruídos hidroaéreos, ligeiramente doloroso à palpação superficial e profunda, sem defesa, timpânico à percussão. Não foram palpadas massas ou organomegálias. Toque retal não evidenciou fezes no reto.

Qual é a hipótese de diagnóstico mais provável?

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Créditos:

André Pita (origem da pergunta) Joana Bastos (origem da pergunta) João Nuno Soares (responde) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Um homem de 40 anos com antecedentes de Síndrome do Intestino Curto por complicações associadas à Doença de Crohn diagnosticado aos 16 anos está internado há 72 dias no Serviço de Medicina Interna para alimentação entérica e reabilitação motora. Aos 40 dias de internamento, desenvolveu Pneumonia Nosocomial com necessidade ventilação invasiva, pelo que foi transferido para a Unidade de Cuidados Intensivos durante 12 dias. Foi retransferido após esse período para o Serviço de Medicina Interna. Aos 60 dias de internamento, iniciou nutrição parentérica. Aos 72 dias de internamento, encontra-se ainda sob nutrição parentérica, melhorado do quadro respiratório e sem necessidade de aporte suplementar de oxigénio, iniciando quadro de dor abdominal intensa no hipocôndrio direito com irradiação à escápula direita e vómitos. A avaliação dos sinais vitais revela pressão arterial 121 / 64 mmHg, frequência cardíaca 94 batimentos /minuto, frequência respiratória 16 ciclos / minuto, temperatura timpânica 38,2 ºC. À observação, doente muito emagrecido, desconfortável, mucosas descoradas, hidratadas, anictéricas, abdómen móvel com movimentos respiratórios, ruídos hidroaéreos presentes; apresenta interrupção súbita da inspiração aquando da palpação profunda do hipocôndrio direito.

A avaliação analítica revela:

Hemoglobina 9,8 g/dL

Leucócitos 14 500/uL

Neutrófilos 92%

Plaquetas 400 000/uL

Bilirrubina total 1,3 mg/dL

Bilirrubina direta 0,7 mg/dL

Amilase 90 U/L

Proteína C reativa 28 mg/dL

Foi realizada ecografia abdominal superior que revelou vesícula biliar distendida de paredes espessadas e presença de líquido pericolecístico.

Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado na abordagem deste doente?

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André Pita (origem da pergunta) Joana Bastos (origem da pergunta) João Nuno (responde) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Um homem de 71 anos, agricultor, é admitido no serviço de urgência por vómitos e dor abdominal intensa localizada à região inguinal esquerda. É seguido em consulta regular no seu médico de família por hérnia inguino-escrotal esquerda, diagnosticada há 3 anos. O doente tem como antecedentes pessoais hipertensão arterial, diagnosticada há 10 anos, para a qual realiza terapêutica com amlodipina + enalapril, e lúpus eritematoso sistémico, diagnosticado há 1 ano, medicado com hidroxicloroquina e prednisolona em altas doses.

É admitido o diagnóstico de hérnia inguinal encarcerada e o doente é submetido a hernioplastia laparoscópica com colocação de prótese, que decorreu sem complicações.

No pós-operatório imediato, é chamado ao recobro pela enfermeira de serviço porque o doente se apresenta confuso, com dor abdominal severa e vómitos. Os sinais vitais são: T 38,6ºC, TA 70/30 mmHg, FC 120 bpm. A glicémia capilar é de 52 mg/dL. O abdómen apresenta-se mole e depressível, sem defesa ou dor à descompressão. Os ruídos hidroaéreos encontram-se preservados, com frequência e timbre normais. Foi iniciada fluidoterapia de alto débito, sem melhoria dos valores de tensão arterial.

Qual o próximo passo mais adequado na gestão deste doente?

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Daniel Cazeiro + Martim Urbano (origem da pergunta e explicação) Afonso Almeida (responde) Francisco Pinheiro (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Um doente de 69 anos recorre ao serviço de urgência por dor abdominal com 2 dias de evolução. Diz que começou por sentir um “peso” (sic) na região hipogástrica, que tem vindo a aumentar em intensidade. Além disso, hoje, antes de ter vindo à urgência, teve um episódio de vómito. Tem antecedentes pessoais de hipertensão arterial, dislipidémia, cardiopatia isquémica,  doença arterial periférica e obstipação. À observação, o doente apresenta uma pressão arterial de 127/84 mmHg e temperatura corporal de 38.1ºC. A palpação abdominal é dolorosa no hipogastro e fossa ilíaca esquerda, com empastamento associado. Não apresenta dor à percussão do ângulo costo-vertebral, bilateralmente.

Foi realizada a seguinte avaliação analítica:

Hemoglobina 13.2 g/dL Leucócitos 14.3x10^9/L Plaquetas 253x10^9/L Ureia 27 mg/dL Creatinina 0.8 mg/dL Amilase 24 U/L AST 19 U/L ALT 17 U/L PCR 18.78 mg/dL

O exame sumário de urina revelou leucocitúria, sem outras alterações. O raio-X de abdómen não mostrou alterações.

Qual o mecanismo que melhor explica o quadro clínico deste doente?

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Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://www.medapprentice.org/course/cc-40

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Daniel Cazeiro e Martim Urbano (origem da pergunta) Afonso Almeida (responde) Francisco Pinheiro (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Um homem de 28 anos recorre ao serviço de urgência com dor retroesternal. Ele passou a noite anterior numa despedida de solteiro com os amigos e foram a vários bares da cidade. O amigo que o acompanha relata que todos abusaram no consumo alcoólico e que o doente vomitou por várias vezes. Durante a entrevista, o doente vomita novamente e repara-se que este era raiado de sangue vivo. Não tem antecedentes pessoais nem familiares de relevo. Ele e o amigo negam o uso de drogas ilícitas. À observação, o doente aparenta estar prostrado e desconfortável. Tem temperatura axilar de 37ºC, pressão arterial de 90/60 mmHg e frequência cardíaca de 118 bpm. Na auscultação pulmonar, tem diminuição do murmúrio vesicular na base direita do pulmão. Sem alterações na auscultação cardíaca e no exame abdominal. Foi realizada a seguinte avaliação analítica:

Hemoglobina 14.3 mg/dL Leucócitos 13 x 10e9/L Plaquetas 200 x 10e9/L Sódio 138 mmol/L Potássio 4.1 mmol/L Cloro 102 mmol/L Bicarbonato 24 mmol/L

O eletrocardiograma mostra taquicardia sinusal. A radiografia do tórax mostra opacificação do ângulo  à direita e alargamento do mediastino.

Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti. Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://www.medapprentice.org/course/cc-39

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Bernardo Cavadas e David Meireles (origem da pergunta) João Nuno Soares (responde) Francisco Pinheiro (edição de som) Daniel Cazeiro (lançamento no site e podcast) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Um homem de 30 anos é trazido às urgências pelos serviços de emergência médica 1 hora após um acidente de viação. Ele era passageiro no lugar da frente e não estava a usar cinto de segurança durante a colisão frontal com outro veículo ligeiro. O doente diz que durante o acidente bateu com os joelhos no painel da viatura. Quando questionado, referiu dor excruciante no joelho direito. A anca direita encontra-se passivamente fletida e o membro inferior direito aduzido, rodado internamente e encurtado comparativamente com o outro membro. O doente é incapaz de fazer a flexão do joelho direito quando lhe é pedido.

Qual é o diagnóstico mais provável?

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Créditos:

David Meireles Bernardo Cavadas João Nuno Soares Francisco Pinheiro (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Um homem de 41 anos recorre ao serviço de urgência com febre, dor pleurítica e tosse por vezes raiada de sangue com 6 dias de evolução. Ele é um usuário de drogas endovenosas e foi diagnosticado com HIV há 5 anos atrás, que tem sido controlado com medicação. Não toma nenhuma medicação adicional e desconhece alergias. Na triagem, tinha temperatura auricular de 38,9ºC, TA de 115/71mmHg e pulso de 115 bpm. À inspeção o doente apresenta-se emagrecido, sentado no leito, dispneico, com tosse ligeira. São visíveis lesões tipo picada na região cubital anterior de ambos os braços. A auscultação cardíaca revela um sopro sistólico de grau IV/VI, mais audível no 4º espaço intercostal esquerdo, sem nenhuma irradiação. A auscultação pulmonar não revela alterações. O abdómen é inocente e os membros inferiores não apresentam lesões. Realizou radiografia do tórax que mostrou dois infiltrados pulmonar com cavitação central localizados na periferia do lobo pulmonar superior direito e na base do pulmão direito. Foi realizada a seguinte avaliação analítica:

Hb: 14.4 g/dl Leucócitos: 12.500 x10^6/L Neutrófilos: 70% Linfócitos: 25% Contagem total de linfócitos CD4: 491/mm3 PCR: 11mg/dL

Um exame sumário da urina revelou proteinúria e hematúria.

Qual dos seguintes microrganismos será mais provavelmente responsável pela patologia subjacente?

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Créditos:

Bernardo Cavadas + Martim Urbano (origem da pergunta e explicação) Daniel Cazeiro (responde) Francisco Pinheiro (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Uma primigesta de 25 anos com 28 semanas de idade gestacional vem à consulta de vigilância pré-natal. De antecedentes pessoais destaca-se asma durante a infância. Tem as imunizações atualizadas e tem cumprido a suplementação com ácido fólico e um multivitamínico. Refere que há 1 mês teve sintomas gripais com febre baixa e “nódulos no pescoço” durante 2 semanas. Diz que ignorou pensando ser relacionado com a ansiedade no emprego que a mantiveram ocupada. A gravidez teria decorrido sem quaisquer outras intercorrências. A ecografia do 2º trimestre não apresentava alterações.

Os resultados das análises laboratoriais ao sangue, solicitados na consulta anterior, são os seguintes:

Hemoglobina – 12 g/dL VCM – 88 fL Leucócitos – 8000/ mm3 Plaquetas – 200.000/ mm3 Teste de Coombs indireto - Negativo PTGO – 88 mg/dL em jejum, 178 mg/dL às 1h e 152 mg/dL às 2h Serologias da Toxoplasmose – IgM + e IgG com baixa avidez

Qual dos seguintes constitui o próximo passo mais adequado?

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André Pita (origem da pergunta) David Meireles (origem da pergunta) Gil Cunha (responde) Francisco Pinheiro (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Um homem de 81 anos é trazido à consulta de Medicina Geral e Familiar pela filha por alteração do comportamento. Tem antecedentes pessoais de hipertensão, dislipidémia e diabetes tipo 2 não insulinotratada, diagnosticadas há cerca de 20 anos. A filha refere que, desde há 5 anos, o pai começou a esquecer-se de informações que ela lhe dava, tendo vindo a agravar progressivamente as queixas mnésicas neste período. Refere que teme pela segurança do pai, dado que este vive sozinho e é frequente esquecer-se de desligar o gás do fogão após cozinhar as suas refeições e que, desde há cerca de 3 anos, é frequente perder-se no regresso a casa quando vai à mercearia, caminho que fazia sem problemas desde há 30 anos. Ultimamente nota que o pai “já não é o meu pai ”(sic). O doente considera que os défices descritos são explicados pela sua idade avançada, desvalorizando a preocupação da filha; preocupa-o ser cada vez mais frequente magoar-se nos pés sem se aperceber e pergunta se vai ser amputado. Ao exame objetivo, destaca-se tremor de intenção bilateral na prova dedo-nariz, sem dismetria.

Qual é o diagnóstico mais provável?

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Créditos:

Daniel Cazeiro (origem da pergunta) Joana Bastos (origem da pergunta) André Pita (responde) Francisco Pinheiro (edição de som) João Nuno Soares (lançamento no site e podcast) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Um homem caucasiano de 72 anos recorre ao serviço de urgência por cefaleia holocraniana com 5 horas de evolução. O doente estava a caminhar no parque da cidade num dia de calor quando subitamente sentiu uma pontada na cabeça que tem vindo a agravar. Associadamente refere visão turva, acufenos e vertigens. Desde há 6 meses que se sente mais cansado do que o habitual - “já não consigo correr atrás dos meus netos como fazia há uns tempos atrás” - sic. Associadamente teve de fazer furos novos no cinto das calças para que estas lhe sirvam. Quando faz alguns esforços, começa a sangrar do nariz profusamente e a hemorragia só estanca após alguns minutos de compressão. De antecedentes pessoais, tem hipertensão arterial e diabetes medicadas com enalapril e metformina. Recentemente, o doente recorreu ao seu médico de família 3 vezes com sintomas de disúria e polaquiúria, tratados com antibioterapia. O estudo realizado na altura revelou urina com proteínas ++++ e pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva. Ao exame objetivo o doente apresenta-se consciente, orientado e colaborante com mucosas descoradas e desidratadas. Na palpação abdominal, identifica-se hepatoesplenomegalia, sem dor à palpação superficial ou profunda. Palpam-se também várias adenopatias ganglionares de dimensão variável na região inguinal e cervical. A força e sensibilidade dos membros encontra-se preservada. Foi realizada fundoscopia, que revelou a presença de veias da retina dilatadas e tortuosas.

Foi realizada a seguinte avaliação analítica:

Hb 9.8 g/dl VGM 98 fL HCM 31 pg Leucócitos 3.500x10^6/L Neutrófilos 41% Linfócitos 52% Plaquetas 95.000x10^6/L AST 24 U/L ALT 33 U/L LDH 250 mg/dL Proteínas totais 10 g/dL Albumina 4 g/dL

A TC-CE sem contraste não revelou a presença de hemorragia intracraniana aguda.

Tendo em conta o diagnóstico mais provável, qual o tratamento mais adequado para este doente?

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Créditos:

Bernardo Cavadas + Martim Urbano (origem da pergunta e explicação) João Nuno Soares e Gil Cunha (responde) Francisco Pinheiro (edição de som)
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Um recém-nascido com 6 dias de vida é trazido pela mãe ao Serviço de Urgência por esta ter notado que a pele e os olhos do seu filho estavam amarelos desde há dois dias. A mãe refere que o filho tem urinado 5 a 6 vezes por dia, urina de coloração clara, e as suas fezes não apresentam alterações. Nega também que o filho tenha tido febre. O recém-nascido é filho de mãe Rh negativa, nasceu às 38 semanas + 3 dias de gestação e a gravidez foi vigiada no Hospital por diabetes gestacional controlada apenas com dieta. Relativamente às serologias infecciosas, destaca-se apenas inexistência de imunidade para toxoplasmose. Os hábitos tabágicos durante a gravidez foram quantificados em 4 cigarros por dia, sem hábitos alcoólicos ou toxicofílicos. O parto foi distócico por ventosa e o recém-nascido pesava 4010 g. Índice de Apgar 9/10/10.

Ao exame físico, o recém-nascido apresenta-se com boa vitalidade, alerta e reativo. A pele aparenta estar amarelada, incluindo a região plantar e palmar, e as mucosas ictéricas mas hidratadas. É possível identificar um cefalohematoma sobre a cisura sagital. O peso é de 3710 g, sob aleitamento materno exclusivo. A mãe refere que a mesma situação tinha acontecido com o irmão de 3 anos, por volta da mesma altura.

A avaliação laboratorial realizada à entrada revela:

Hemoglobina 19 g/dL Hematócrito 55% Contagem de reticulócitos 0.5% Bilirrubina total 22.5 mg/dL Bilirrubina direta 2 mg/dL Bilirrubina indirecta 20.5 mg/dL Teste de Coombs Negativo

Qual é o próximo passo mais adequado na abordagem deste recém nascido?

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Créditos:

Eduardo Ribeiro (origem da pergunta) Joana Bastos (origem da pergunta) João Nuno (responde) Francisco Pinheiro (edição de som)
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Um homem de 36 anos é trazido pela VMER ao Serviço de Urgência após o irmão, com quem vive, ter testemunhado, há cerca de uma hora, um episódio súbito de perda de consciência com movimentos involuntários tónico-clónicos vigorosos durante o qual o doente perdeu urina e evacuou fezes moles involuntariamente; segundo o irmão, após este episódio, que durou cerca de 10 minutos, o doente terá ficado bastante confuso. Dos antecedentes, apuram-se apenas hábitos alcoólicos de cerca de 10 cervejas por dia, tendo aumentado o consumo diário para 15 cervejas nos últimos 2 dias. À chegada à urgência, o doente refere cefaleias e náuseas desde ontem e, já na sala de reanimação, verificam-se dois episódios de vómito alimentar. Os sinais vitais são os seguintes: PA 151/90mmHg, FC 55bpm, TT 36.8ºC, FR 21cpm; vígil, orientado na pessoa e no espaço, desorientado no tempo, o discurso é confuso por períodos. Ao exame objetivo, incluindo exame neurológico sumário, não existem outras alterações de relevo.

Analiticamente:

Hemoglobina 12,6g/dL Leucócitos de 11.000 com 70% neutrófilos Plaquetas 200.000 Albumina 3.1g/dL Glicémia 78 mg/dL Creatinina 1.1mg/dL Ureia 30mg/dL Sódio 112mmol/L Cloro 75mmol/L Bicarbonato 13mmol/L.

Qual o próximo passo mais adequado na abordagem deste doente?

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Créditos:

Joana Bastos (origem da pergunta) Maria João Brito (origem da pergunta) João Nuno (responde) Francisco Pinheiro (edição de som)
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Um homem de 20 anos dirige-se às urgências por dor abdominal e calafrios. O doente estava a jantar no dia anterior quando sentiu subitamente uma dor no quadrante superior direito, que tem vindo a agravar progressivamente. Teve dificuldade para dormir e não conseguiu ir trabalhar como motorista de pesados hoje. Associadamente apresentou calafrios e sudorese, tendo medido a temperatura axilar de 39°C. Apresenta como antecedentes pessoais perturbação de pânico sob paroxetina desde há 2 anos e episódios de dor abdominal com as refeições semelhantes ao atual mas nunca recorreu ao SU por esse motivo. O pai faleceu aos 24 anos por sepsis após realização de esplenectomia enquanto este vivia na estónia, sem outros antecedentes familiares de relevo. Não tem hábitos toxicofílicos ou alcoólicos, mas apresenta uma carga tabágica de 5 UMAs.

Foi realizada a seguinte avaliação analítica:

Hb   10.8   g/dl VGM    98   fL CHCM    39  % Leucócitos   18.700  x10^6/L Plaquetas  403.000 x10^6/L Bilirrubina Total 5.1   mg/dl GGT   159   U/L Fosfatase Alcalina  219   U/L Creatinina   0.7   mg/dl Ureia    17   mg/dl

Após avaliação médica iniciou fluidoterapia e terapêutica antibiótica endovenosa com ceftriaxona e metronidazol. Além disso, foi sujeito a uma terapêutica endoscópica. A dor e febre regrediram no espaço de 2 dias após a terapêutica instituída.  Durante o internamento e poucos dias antes da alta programada iniciou novamente dor abdominal excruciante na região epigástrica que alivia quando se debruça sobre a sua barriga, associada a sudorese e palpitações. A sua pressão arterial é 103/55 mmHg, o pulso 123/min e a temperatura timpânica 35,5°C. O doente recusa a palpação abdominal pela dor.

Qual o próximo passo mais adequado na abordagem deste doente?

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Créditos

Afonso Cabrita e Bernardo Cavadas (origem da pergunta) Pedro Mesquita e David Meireles (respondem) Francisco Pinheiro (edição de som) Henrique Sintra Coelho (lançamento no site e podcast) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Um homem de 47 anos apresenta-se na consulta com um quadro de fadiga e artralgias com 2 meses de evolução. Adicionalmente refere, na última semana, desenvolvimento de urina mais escura e de "umas nódoas negras nas pernas” (sic), que notou após o seu treino diário de kickboxing. Tem antecedentes pessoais de hipertensão arterial e diabetes tipo 2 diagnosticadas há 1 ano e medicadas com ramipril e metformina, respetivamente. Consome cerca de 3 cervejas por dia, é fumador de 1 maço de tabaco por dia há cerca de 30 anos e ex-consumidor de drogas endovenosas (que suspendeu há 5 anos atrás). A sua mãe e a sua irmã têm artrite reumatóide.

Ao exame objetivo, o doente apresenta uma pressão arterial de 147/91 mmHg. Observa-se púrpura palpável nos membros inferiores. No exame abdominal, palpa-se o bordo hepático cerca de 4cm abaixo da grelha costal. Apresenta dor à palpação das articulações metacarpofalângicas da mão direita e de ambos os joelhos, sem outros sinais inflamatórios. O exame neurológico sumário revela uma ligeira diminuição da sensibilidade tátil nos pés.

A avaliação analítica revela:

Hemoglobina 10.8 g/dL Leucócitos 5.1x10^9/L Plaquetas 163x10^9/L Azoto ureico 23 mg/dL Creatinina 1.6 mg/dL Aspartato aminotransferase (AST) 57 U/L Alanina aminotransferase (ALT) 65 U/L Fator reumatóide positivo Anticorpo anti-péptido citrulinado cíclico negativo Fração de complemento C4 baixa Fração de complemento C3 ligeiramente diminuída

O exame sumário de urina revela hematoproteinúria, com eritrócitos dismórficos e cilindros eritrocitários no sedimento urinário.

Qual dos seguintes fatores da história clínica predispôs, com maior probabilidade, ao desenvolvimento deste quadro clínico?

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Créditos:

Daniel Cazeiro (origem da pergunta) João Nuno (responde) Francisco Pinheiro (edição de som) João Nuno, André Pita e Francisco Pinheiro (lançamento no site e podcast) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Uma criança do sexo masculino, melanodérmica, de 7 anos de idade é trazida ao Serviço de Urgência acompanhada pela mãe por quadro de febre, cefaleia e fotofobia com 3 dias de evolução. A criança é natural de Moçambique e reside em Portugal, com os seus pais, há cerca de 2 anos. Não tem doenças conhecidas, mas a mãe relata episódios prévios recorrentes de dor e tumefação  dos dedos das mãos e pés, que cediam a terapêutica analgésica. O estado vacinal da criança é desconhecido. De antecedentes familiares, destaca-se infeção HIV materna, controlada com terapêutica antirretroviral há 10 anos.

Ao exame objetivo, a criança tem um ar tóxico. A temperatura corporal é de 40.3ºC. A pressão arterial é de 97/62 mmHg e a frequência cardíaca é de 135/min. Ao exame neurológico objetiva-se resistência à flexão passiva do pescoço e incapacidade de extensão total da perna com a anca colocada a 90º. A auscultação cardiopulmonar e o exame abdominal são normais.

É realizada avaliação analítica, que revela:

Hemoglobina 8.3 g/dL Volume Globular Médio 90 fL Hemoglobina Corpuscular Média 30 pg RDW 17% [Normal 11-15%] Reticulócitos 5% Leucócitos 19300/mm^3 (Neutrófilos 89%) Plaquetas 230000/mm^3 Bilirrubina total 2.1 mg/dL Bilirrubina direta 0.4 mg/dL Azoto ureico 17 mg/dL Creatinina 0.8 mg/dL Haptoglobina 12 [Normal 50-220 mg/dL] LDH 453 U/L PCR 15 mg/dL

O esfregaço de sangue periférico evidencia alguns eritrócitos falciformes e eritrócitos normais com inclusões redondas basofílicas.

A punção lombar demonstra um líquido cefalo-raquidiano turvo, com pleocitose polimorfonuclear, hipoglicorráquia e hiperproteinorráquia. O exame direto revela diplococos Gram positivos.

Qual o mecanismo que predispõe, com maior probabilidade, ao quadro clínico desta criança?

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Créditos:

André Pita e Daniel Cazeiro (origem da pergunta e explicação) António Silva (responde) Francisco Pinheiro (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Uma mulher de 64 anos, de etnia africana, recorre ao SU por dor no membro inferior direito com 24 horas de evolução. Encontra-se apreensiva pois refere episódio semelhante há cerca de 6 semanas no membro inferior esquerdo e questiona se este novo episódio estará relacionado com uma viagem de dez dias à Índia da qual chegou há uma semana. Apresenta como antecedentes pessoais dislipidémia diagnosticada há 8 meses e episódios de cólica biliar, tendo realizado uma ecografia abdominal há 3 anos que revelou litíase vesicular. Fuma 20 cigarros por dia desde há 30 anos. Informa que tem andado mais em baixo nos últimos 2 meses, e que nem conseguiu ficar contente por ter finalmente começado a perder peso com as “caminhadas para o colesterol” (sic) que iniciou logo após o diagnóstico de dislipidémia. Refere ainda uma ligeira dor na região epigástrica do tipo moinha, sem fatores de alívio ou de agravamento. Nega febre, calafrios, diarreia ou obstipação,  toma de medicação. 

Hoje, os sinais vitais são temperatura 36,2°C, frequência respiratória 16/min, frequência cardíaca 74/min e pressão arterial 114/72 mmHg. O exame objetivo revela escleróticas ictéricas e ligeira dor à palpação profunda da região epigástrica, sem defesa e sem massas ou organomegálias palpáveis. Adicionalmente, salienta-se uma massa na região gemelar direita, em forma de cordão, com cerca de 0,5x4cm, eritematosa e dolorosa à palpação. 

Qual dos seguintes fatores na história do doente mais provavelmente contribuiu para aumentar o risco de desenvolver esta doença?

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Créditos:

Catarina Morais e Martim Urbano (origem da pergunta) Daniel Cazeiro (responde) Francisco Pinheiro (edição de som) João Nuno Soares (lançamento no site e redes sociais) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Uma mulher de 59 anos dirige-se ao Serviço de Urgência devido a 2 episódios de vómito com sangue na última hora. A senhora é trabalhadora num centro de diálise e refere que os vómitos deram-se de forma súbita enquanto estava a arrumar o material, com uma coloração de vermelho vivo, sem conteúdo alimentar, associados a sensação de tonturas. Acrescenta ainda que é a primeira vez que tem estes sintomas. Análises prévias há cerca de 1 ano revelam anti-Hbs negativo, anti-Hbc IgM negativo, anti-Hbc IgG positivo, Ag Hbs positivo.

No exame físico, apresenta mucosas coradas e hidratadas mas escleróticas ictéricas e pele amarelada. As palmas das mãos apresentam uma coloração avermelhada, sem sinais inflamatórios. A temperatura é 36.6ºC, a pressão arterial 108/68 mmHg, a frequência cardíaca 104 bpm, a frequência respiratória 28 cpm e a saturação de O2 é de 96% em ar ambiente. O abdómen é globoso, mole e depressível, sem organomegalias. A auscultação cardíaca e pulmonar não revelam alterações. Os membros inferiores não apresentam edema.

É colocada uma sonda nasogástrica e 2 cateteres venosos periféricos de grande calibre. É iniciada fluidoterapia e pedem-se imediatamente análises sanguíneas, que revelam:

Eritrócitos - 4,2 x 106/mm3 (N: 3.5-5,5 x 106/mm3); Hemoglobina - 8,8 g/dL (N: 12.0-16.0 g/d); Leucócitos - 7240/mm3 (N: 4500-11000/mm3); Plaquetas - 114000/mm3 (N: 150000-400000/mm3); Sódio - 141 mEq/L (N: 135-146 mEql/L); Potássio - 3.6 mEq/L (N: 2.5-5.0 mEq/L); Cloreto - 97 mEq/L (N: 95-105 mEq/L); Bicarbonato - 26 mEq/L (N: 22-28 mEq/L).

Qual será o próximo passo mais apropriado na abordagem a esta doente?

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Créditos:

OnlineMedEd (pergunta) Carolina Caminata e Eduardo Ribeiro (adaptação da pergunta e explicação) António Silva (responde) Francisco Pinheiro (edição de som) João Nuno Soares (lançamento no site e podcast) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Um jovem de 17 anos, previamente saudável, é trazido ao serviço de urgência por quadro de febre, cefaleias, náuseas e vómitos, com cerca de 48 horas de evolução. A mãe, que o acompanha, refere que o doente tem feito tratamento sintomático com paracetamol, mas com pouco efeito. Além disso, nota que, desde essa manhã, o doente tem estado mais sonolento. Ao exame objetivo, o doente está febril (38.7 ºC), hemodinamicamente estável e sonolento, mas facilmente despertável, com um score de Glasgow de 14. A flexão passiva do pescoço despoleta flexão das ancas e dos joelhos.

Realizou TC crânio-encefálica, que não revelou alterações. A punção lombar demonstrou pleocitose linfocítica, aumento da proteinorráquia e glicorráquia normal.

O doente iniciou terapêutica antiviral e ficou internado para investigação etiológica do quadro clínico. Foi desenvolvendo melhoria progressiva da sintomatologia, com apirexia mantida e resolução das queixas neurológicas. Ao 3º dia de internamento, contudo, refere queixas de náuseas e desconforto abdominal de novo. Os sinais vitais e o exame objetivo são normais. O doente realizou avaliação analítica:

Azoto ureico 32 mg/dL Creatinina 2.7 mg/dL Sódio 137 mmol/L Potássio 4.7 mmol/L

O exame sumário de urina revelou hematúria microscópica, sem outras alterações.

A creatinina à admissão encontrava-se dentro dos valores normais.

Qual é a causa mais provável das alterações analíticas deste doente?

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Créditos:

Daniel Cazeiro e André Pita (escreveram e explicaram a pergunta) Maria João Brito (responde) Francisco Pinheiro (edição de som) Henrique Sintra Coelho e João Nuno (lançamento no site e podcast) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Um homem de 27 anos, sem antecedentes médicos relevantes, é trazido pela sua companheira ao Serviço de Urgência por “alterações graves do comportamento” com 2 semanas de evolução. Durante a entrevista refere que chegou recentemente à conclusão de que é a reencarnação de Jesus Cristo e de que a sua missão é ajudar as crianças e os pobres. Diz ainda: “desde que senti este chamamento, tenho curado muitos cancros com as minhas energias positivas”(sic). Segundo a companheira, as primeiras alterações tiveram início há cerca de um mês, altura em que começou a ficar acordado até tarde enquanto lia sobre a Amnistia Internacional e a deslocar-se durante o dia a várias capelas e igrejas da sua zona de residência em vez de trabalhar. Desde então tem dormido 4h por noite, em média. A companheira mostra-se ainda muito preocupada com a situação financeira do casal, uma vez que apesar de ambos auferirem apenas o salário mínimo nacional, o doente tem feito grandes doações a várias instituições de solidariedade. A companheira nega comportamento semelhante no passado. A história médica revela apenas consumo pontual de canabinóides.  À observação, a sua pressão arterial é 145/81 mmHg, o pulso é de 101 batimentos por minuto, a frequência respiratória é de 20 ciclos por minuto e a temperatura é de 37,4ºC. Apresenta-se vigil e orientado, com marcada distratibilidade. O seu discurso é fluente e organizado com débito aumentado e difícil de interromper, saltando entre ideias sem aparente ligação lógica. Debita espontaneamente as ideias delirantes acima descritas. Não se apuram alterações da sensopercepção. Nega ideação suicida. Não apresenta crítica para a sua situação. A pesquisa de tóxicos na urina é positiva para canabinóides, negativa para opióides e negativa para cocaína.

Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?

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Créditos:

Maria João Brito e Joana Bastos (origem da pergunta e explicação) Eduardo Ribeiro (responde) Francisco Pinheiro (edição de som)
--- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Um homem de 52 anos recorre à consulta no centro de saúde, acompanhado pela sua mulher, por cansaço e cefaleias de predomínio matinal nos últimos 10 meses. O doente refere, adicionalmente, que tem andado a “sentir-se mais triste nos últimos tempos” (sic) e que tem passado mais tempo em casa, uma vez que “não tem vontade para nada” (sic) e “está demasiado frio para sair de casa” (sic). Na revisão de sistemas, o doente acrescenta que notou, durante este período, uma diminuição do apetite, bem como uma diminuição do número de dejeções habituais, que atribui à redução da ingesta. A sua mulher mostra-se preocupada e refere que a sua relação tem estado mais afetada, afirmando que “têm tido menos momentos íntimos” (sic). O doente tem antecedentes de hipertensão arterial, medicada com enalapril + hidroclorotiazida, desde há 4 anos. Dos antecedentes familiares, destaca-se a presença de uma patologia tiroideia na mãe, que motivou a realização de uma cirurgia há cerca de 5 anos, não sabendo especificar mais.

O seu peso é 91 kg e a sua altura é 1,69 m (IMC=32). A pressão arterial é de 98/60 mmHg e a frequência cardíaca é de 61 bpm. A auscultação cardíaca e pulmonar não revela alterações. O abdómen é mole, depressível, sem massas e sem dor à palpação. O exame neurológico revela uma diminuição bilateral da acuidade visual nos quadrantes temporais.

É requisitada uma avaliação laboratorial em jejum, que revela:

Sódio - 131 mEq/L Potássio - 3.8 mEq/L Cloreto - 102 mEq/L Bicarbonato - 23 mEq/L Cálcio - 9,7 mg/dL Glucose - 69 mg/dL Colesterol total - 215 mg/dL Colesterol HDL - 43 mg/dL Triglicéridos - 173 mg/dL TSH - 0,8 μU/L (Intervalo de referência: 0,5-5) T4 - 4 μg/dL (Intervalo de referência: 5-12) T3 - 112 ng/dL (Intervalo de referência 115-190) Cortisol (às 8h) - 4 μg/dL (Intervalo de referência 5-23) ACTH - 10 pg/mL (Intervalo de referência 6-76) Prolactina - 51 ng/mL (Intervalo de referência 2-18)

Qual o mecanismo que mais provavelmente explica a patologia subjacente ao quadro clínico deste doente?

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Créditos:

Daniel Cazeiro + Eduardo Ribeiro (origem da pergunta e explicação) Madalena Correia (responde) Francisco Pinheiro (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Uma mulher de 25 anos está a ser observada no primeiro dia de internamento após tiroidectomia total por dor abdominal generalizada e parestesias. A dor é tipo cólica e a doente ainda não teve dejeções desde a cirurgia. As parestesias são mais proeminentes nos dedos das mãos e pés, assim como na face. A doente tinha uma massa de 4cm no lobo direito da tiroide que análise citológica revelou ser do tipo papilar. A doente não tinha sintomas associados. Antecedentes pessoais são irrelevantes e a doente não toma medicação habitual. A cirurgia decorreu sem intercorrências e tecido da massa foi enviado para análise. A doente está consciente, orientada e colaborante. Está hemodinamicamente estável, apirética. Análises dessa manhã revelam:

Albumina 4 g/dL Creatinina 1 mg/dL Azoto ureico 10 mg/dL

Uma gasometria arterial revela:

pH: 7,4 pCO2: 52 mmHg pO2: 75mmHg SaO2: 94% Na: 140 mEq/L K 4 mEq/L Ca 6 mEq/L

Qual o próximo passo mais apropriado na abordagem desta doente?

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Créditos:

João Nuno (escreveu a pergunta e explica) Gil Cunha (responde) Francisco Pinheiro (edição de som)
--- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Um homem de 71 anos é trazido à urgência por náuseas e vómitos desde há 8 dias. Os vómitos são não biliares não hemorrágicos. O doente também tem diarreia. O doente tem antecedentes de demência e reside num lar. O doente está consciente e orientado. A sua pressão arterial é de 80/60 mmHg, o pulso é 120 por minuto, a frequência respiratória 16 cpm e a temperatura 38°C. As suas mucosas estão coradas mas secas. Não existe distensão venosa jugular. A auscultação cardíaca e pulmonar não revela alterações relevantes. O abdómen é mole e depressível, com dor à palpação da região periumbilical, sem defesa nem dor à descompressão, mas a pele apresenta turgor diminuído. As extremidades estão frias e não apresentam edemas. Exame neurológico sumário não encontra alterações.

Análises laboratoriais revelam:

Sangue:

Hb: 16 mg/dL Leucócitos 16.000/mm3 Plaquetas: 200.000/mm3

Soro:

Na 155 mEq/L K 3 mEq/L Creatinina 1,6 mg/dL Azoto Ureico 32 mg/dL PCR: 12 mg/dL

Urina:

Na: 10 mEq/dL Gravidade específica: 1020 Osmolaridade: 800 mOsmol/kg FeNa: 0,5% Sedimento urinário: sem alterações

Qual o próximo passo mais adequado no tratamento deste doente?

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Créditos:

João Nuno (escreveu a pergunta e explica) Gil Cunha (responde) Francisco Pinheiro (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Uma mulher de 20 anos vem ao serviço de urgência por dispneia há 5 dias com agravamento progressivo. A doente fala com sussurros e é incapaz de pronunciar frases completas devido à dispneia. Inspeção da via aérea não revela alterações significativas. Auscultação pulmonar revela diminuição do MV bilateralmente sem sons adventícios. Não tem distensão venosa jugular nem desvio da traqueia. Verifica-se tiragem intercostal. Está hemodinamicamente estável, apirética, mas com SaO2 89% e frequência respiratória de 12 cpm. Quando ele inspira fundo, o pulso deixa de ser palpável. É realizada uma gasometria arterial que revela:

pH 7.3 pCO2 40 mmHg pO2 55 mmHg Na 140 mEq/L K 4 mEq/L Cl 106 mEq/L HCO3- 16 mg/dL

É iniciada oxigenoterapia. Qual é o próximo passo mais adequado no tratamento desta doente?

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Créditos:

João Nuno Soares (escreveu a pergunta) Gil Cunha (respondeu) Francisco Pinheiro (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Um rapaz de 17 anos vem ao médico por mialgias e dor de garganta com 1 semana de evolução. Ele não tem antecedentes significativos e não toma nenhuma medicação habitual. Ele vive com os pais e recentemente adotaram um gato de um abrigo de acolhimento. Ele é sexualmente ativo com um parceiro sexual do sexo feminino e usa preservativos consistentemente. A sua temperatura é 38,7°C, o pulso é 99/min, a pressão arterial é 110/72 mmHg. O exame objetivo revela linfadenopatia cervical posterior. A faringe apresenta edema e eritema.

Exames laboratoriais revelam:

Hemoglobina 15 g/dL Leucócitos 11.500/mm3 Neutrófilos segmentados 48% Formas de bada 2% Basófilos 0,5% Eosinófilos 1% Linfócitos 45% Monócitos 3,5%

Quando o soro do doente é adicionado a uma amostra de eritrócitos de cavalo, as células agregam.

Qual dos seguintes é o organismo mais provável?

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Créditos:

AMBOSS (origem da pergunta) Daniel Cazeiro (responde) João Nuno Soares (explica) Francisco Pinheiro (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Uma mulher de 63 anos vem à consulta por dispneia com agravamento progressivo ao longo dos últimos 3 meses. Qual o valor laboratorial alterado?

Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti. Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://pna.medapprentice.com/courses/caso-clinico-0019/

Pergunta:

Uma mulher de 63 anos vem a uma consulta de centro de saúde por dispneia com agravamento progressivo ao longo dos últimos 3 meses. Refere que, atualmente, tem que parar para recuperar depois de subir apenas um lance de escadas.  Associadamente tem aumento da frequência de micções durante a noite (cerca de 4-5 vezes) e edema dos membros inferiores vespertino. Nega febre, tosse, toracalgia ou perda ponderal. A doente tem adicionalmente cefaleias holocranianas diárias com 6 meses de evolução, para as quais toma “vários” ibuprofenos por dia, e recentemente tem tido dificuldade em ouvir chamadas telefónicas. Tem história conhecida de tabagismo crónico não ativo (20 UMA) e bebe uma cerveja por dia. Ao exame objetivo confirma-se a presença de edema dos membros inferiores.

As análises laboratoriais revelam:

Hb 15 g/dL Leucócitos 7000 /mm3 Plaquetas 300 000 /mm3 Creatinina 0,7 mg/dL Ureia 15 mg/dL Ca2+ corrigido para a albumina 9,0 mg/dL TSH 1 microg/L

Uma ecografia transtorácica revela uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 50%, sem disfunção sisto-diastólica. Uma cintigrafia óssea revela lesões hipercaptantes na escápula e ossos do crânio.

Figura 1. - cintigrama com Tc99m ligado a fosfonatos.

Considerando a patologia subjacente a esta síndrome clínica, qual dos seguintes parâmetros laboratoriais mais provavelmente se encontra elevado?

Créditos:

Catarina Morais e João Nuno (escreveu o caso clínico e explicação);  Madalena (respondeu);  Francisco Pinheiro (edição de som e IT). --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Uma mulher de 36 anos vem às urgências por cefaleias, vómitos e diminuição da acuidade visual. Qual será o próximo passo mais adequado?

Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti. Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://pna.medapprentice.com/courses/caso-clinico-0018/

Pergunta:

Uma mulher de 36 anos de idade vem às urgências por cefaleias, vómitos e diminuição da acuidade visual com início há 12h e em rápido agravamento. A doente estava em casa a descansar quando a dor começou e a intensidade da dor é agora 7 em 10. Tem antecedentes de doença de refluxo gastro-esofágico desde há 6 meses medicada com omeprazol. Não tem história de hipertensão nem de doença renal crónica. A revisão de sistemas revela que desde o último ano, tem tido “muita comichão nas mãos e no peito” (sic) e episódios ocasionais de palidez e dor em alguns dos dedos das mãos. O seu pai tem diabetes mellitus e a sua irmã tem artrite reumatóide. A sua tensão arterial é 185/115 mmHg no MS direito e 187/110 no MS esquerdo, o pulso é 64/minuto, a frequência respiratória é 18/minuto e a temperatura é 37°C. A doente encontra-se prostrada e confusa. Apresenta palidez cutânea. A fundoscopia revela edema papilar moderado bilateral, com hemorragias e exsudatos. Exame neurológico revela limitação da abdução ocular bilateral. A auscultação cardíaca não revela sopros, mas a auscultação pulmonar revela crepitações finas bilaterais. O abdómen é mole e depressível sem dor (excluir retenção urinária aguda). Os membros inferiores apresentam ligeiro edema depressível. Verifica-se espessamento cutâneo dos dedos das mãos e da região anterior do tórax, bem como duas úlceras digitais na mão esquerda.  A urina é turva e o tira-teste urinário revela sangue++ e proteinúria+.

Análises laboratoriais revelam:

Hemoglobina: 9 g/dL Leucócitos: 5 x 10^9/L Plaquetas: 90 x 10^9/L Azoto ureico: 37 mg/dL Creatinina: 3.2 mg/dL K+: 5.2 mEq/L Glicose: 93mg/dL LDH: 680 U/L Esfregaço de sangue periférico revela esquizócitos.

Foi administrado labetalol enquanto decorria estudo complementar adicional. O exame de urina revela proteinúria ligeira, e escassos cilindros granulares. A ecografia renal não apresenta alterações do parênquima renal nem hidronefrose. Eco-dopplerrenal não revelou alterações. Rx tórax não apresentava congestão. TC-CE não revela a presença de hemorragia aguda.

Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado na abordagem desta doente?

Créditos:

Online Meded (adaptado) Daniel Cazeiro, Gil Cunha e João Nuno(adaptaram o caso clínico) Daniel Cazeiro e João Nuno (explicação do caso clínico) Rogério Ferreira (participação na revisão e explicação do caso) Eduardo Ribeiro e Afonso Cabrita (responderam) Francisco Pinheiro (edição de som e IT)
--- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Um homem de 43 tem diminuição da acuidade visual nos últimos 5 dias. Qual o exame mais adequado para estabelecer o diagnóstico?

Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti. Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://www.medapprentice.org/course/cc-17.

Pergunta:

Um homem de 43 anos vem ao serviço de urgência por diminuição gradual da acuidade visual ao longo dos últimos 5 dias. A perda visual interfere com a condução ao ponto de ter chocado com um sinal de STOP hoje quando estava a caminho da casa da sua amante. O doente não tem dor ocular nem episódios anteriores semelhantes. Foi diagnosticado com asma brônquica aos 6 anos de idade e é tratado desde então com budesonida e albuterol inalados, mantendo esta terapêutica sem sintomas noturnos respiratórios ou exacerbações há 5 anos. Trabalha como enfermeiro num centro de diálise. Não tem hábitos tabágicos nem alcoólicos.

Há 3 meses teve um quadro de dor em queimadura no hemitórax esquerdo seguido de vesículas em base eritematosa na mesma área.

A sua tensão arterial é 120/80 mmHg, o pulso 70 bpm e a temperatura 36,5°C. Apresenta uma pequena área dolorosa ao toque leve ao nível do mamilo esquerdo. A oftalmoscopia revela exsudatos moles com distribuição perivascular bilateralmente com predominância no olho direito. A córnea apresenta-se transparente e sem lesões. A acuidade visual é 7/10 bilateralmente, apesar de correção adequada.

Traz consigo análises em jejum de há 6 meses que revelam:

Hb: 14 g/dl;  Leucocitos: 4100 /mm3;  Plaquetas: 126.000 /mm3;  Glicose: 76 mg/dl.

Qual o melhor próximo exame a pedir para estabelecer o diagnóstico deste doente?

Créditos:

Afonso Cabrita (escreveu o caso clínico); João Nuno Soares (revisão do caso e conceitos essenciais);  Eduardo Ribeiro e Daniel Cazeiro (responderam);  Francisco Pinheiro (edição de som e IT);
--- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Uma mulher de 24 anos tem “manchas na pele” há 3 meses que não desaparecem. Qual será a causa mais provável?

Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti. Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://www.medapprentice.org/course/cc-16.

Pergunta:

Uma mulher de 24 anos vem ao centro de saúde por “manchas na pele”. Começou por notar pequenos pontos vermelhos na testa, pescoço e peito quando foi a um casamento há cerca de 3 meses, que pioraram em extensão da área corporal afetada apesar da aplicação tópica de benzoil peróxido. Sente-se preocupada com a sua aparência, mas de resto sente-se bem e nega queixas intestinais. Está medicada apenas com contraceptivo oral combinado por dismenorreia e período menstrual abundante desde há 3 anos. Nega consumo de álcool, tabaco ou outras drogas. Toma chá de funcho todas as noites até há 2 meses atrás. Quando questionada sobre parceiros sexuais revela que teve 3 parceiros sexuais no último ano com uso inconsistente de preservativo. Não tem antecedentes familiares relevantes. Refere que tem tido menos tempo para cozinhar ultimamente, motivo pelo qual tem consumido refeições pré-congeladas. O seu peso é 55 kg, a sua altura 1,70cm e o seu IMC é 19kg/m2. Os sinais vitais estão dentro dos valores normais. Apresenta mucosas hidratadas e coradas. Notam-se múltiplas lesões milimétricas sem relevo distribuídas de forma simétrica na face e tórax. Apresenta equimoses em vários estadios de evolução nos braços e pernas, a maior com 3,5 cm de diâmetro. A inspeção da cavidade oral despoleta pequena hemorragia gengival com resolução espontânea após 2 minutos. Abdómen mole, depressível, sem massas palpáveis. Sem outras alterações de relevo.

As análises laboratoriais revelam:

Sangue:

Hb 13 g/dl Contagem de leucócitos 7.000/mm3 Plaquetas 25.000/mm3 aPTT 24s PT 10s

Soro:

AST 56 U/L ALT 62 U/L FA: 40 U/L GGT: 79 U/L Bilirrubina total: 0.5 mg/ dL Ac anti HIV 1/ 2 : negativo. Ac anti- HCV: negativo

É solicitado um esfregaço de sangue periférico, não sendo detectadas alterações. O teste de gravidez deu negativo.

Qual a causa mais provável dos achados laboratoriais desta doente?

Créditos:

Carolina Caminata, João Nuno Soares - escreveram este caso clínico Martim Urbano e Eduardo Ribeiro - responderam Francisco Pinheiro - edição de som --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Neste episódio apresentamos um homem de 27 anos que vem a uma consulta de seguimento após tratamento para tuberculose. Qual o melhor exame a pedir?

Pergunta:Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti. Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://www.medapprentice.org/course/cc-15.

Um homem de 27 anos vem a uma consulta de seguimento após ter terminado o tratamento para tuberculose ativa que adquiriu a viajar na Tailândia. O doente realizou um esquema de isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida durante 2 meses e isoniazida e rifampicina por mais 4 meses. A cultura da expectoração não revelou a presença de micobactérias ao 2° e 4° mês. Refere que se sente bem e não tem queixas. Refere que não tem antecedentes significativos, exceto um caso recente de dermatite seborreica difícil de tratar e um episódio recente de zona. No exame objetivo, a sua tensão arterial é 120/80 mmHg e a frequência cardíaca é 70 bpm. Apresenta lesões de dermatite seborreica no escalpe e costas. O doente está preocupado com a possibilidade de ainda ter tuberculose.

Qual é o exame de diagnóstico mais relevante a pedir para este doente?

Créditos:

João Nuno Soares - escreveu este caso clínico Gil Cunha - respondeu Francisco Pinheiro - edição de som --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Neste episódio, uma estudante universitária teve uma convulsão tónico-clónica generalizada. Qual a causa mais provável?

Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti. Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://www.medapprentice.org/course/cc-14

Uma mulher de 22 anos está a ser avaliada antes de ter alta do internamento após convulsão tónico-clónico generalizada. A doente é estudante universitária e estava a caminhar para a residência universitária onde vive ao fim de um dia duro de estudo na biblioteca durante a época de exames quando perdeu a consciência e teve uma convulsão tónico clónica generalizada durante 2 minutos presenciada por uma colega. A doente tem antecedentes de epilepsia controlada com fenitoína, que toma regularmente. Houve um caso recente de meningite meningocócica na residência de estudantes numa colega que está alojada no quarto ao lado do seu com quem partilha a casa de banho e a cozinha, mas a doente tem a vacinação em dia e fez um esquema de profilaxia com rifampicina. A doente toma também um contraceptivo oral combinado por menometrorragias. No serviço de urgência, a doente estava consciente mas com desorientação pós ictal e notou-se um rash vesicular com base eritematosa junto ao lábio inferior. Apresentava pupilas com 2mm de diâmetro e hiperemia conjuntival bilateral. Estava hemodinamicamente estável e apirética. Realizou TC CE que não evidenciou alterações vasculares ou traumáticas agudas. Análises laboratoriais revelaram:.

Hemoglobina 9 g/dL Leucócitos 9000 Plaquetas 200.000 Na: 140 mg/dL K: 5,2 mg/dL Creatinina 1 Azoto ureico 15 AST 80 mg/dL ALT 100 mg/dL PCR 0,5 Fenitoina 5 microg/ml (N=10-20)

A doente foi internada. No dia seguinte já estava orientada sem sequelas neurológicas e o doseamento de fenitoína normalizou ao fim de 2 dias de administração hospitalar.

Qual a causa mais provável da convulsão desta doente?

Créditos:

João Nuno Soares - escreveu este caso clínico Gil Cunha - respondeu Francisco Pinheiro - edição de som --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Neste episódio apresentamos um homem de 56 anos que é visto nas urgências por dor retro-esternal com início há 30 minutos. Qual será o melhor próximo passo? Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti. Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://www.medapprentice.org/course/cc-13

Pergunta

Um homem de 56 anos dirige-se às urgências por dor retro-esternal com início há 30 minutos. O doente tem antecedentes de diabetes há 20 anos, hipertensão arterial há 15 anos e dislipidémia. O doente está muito desconfortável, com o punho direito cerrado sobre o peito e refere ofegante que está com náuseas e falta de ar. A pressão arterial é 80/60 mmHg, a frequência cardíaca 65 bpm e a frequência respiratória 30 cpm. O exame físico revela diaforese e distensão venosa jugular que aumenta durante a inspiração. Auscultação pulmonar não evidencia crepitações nem sibilos. Auscultação cardíaca revela S1 e S2, bem como um som adicional imediatamente antes de S1 mais audível no bordo esquerdo do esterno. O técnico do ECG está a caminho da sala.

Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado para estabilizar hemodinamicamente este doente?

Créditos:

João Nuno Soares - escreveu este caso clínico Gil Cunha - respondeu Francisco Pinheiro - edição de som --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Este episódio foi escrito em sequência com o anterior. É apresentado um doente com uma apresentação clínica ligeiramente diferente, mas com uma doença completamente diferente.

Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti. Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://www.medapprentice.org/course/cc-12

Pergunta:

Um homem de 44 anos diagnosticado e medicado recentemente para HTA vem a uma consulta de seguimento no centro de saúde. O doente tem-se sentido ultimamente triste com a sua vida em geral, apesar de não identificar nenhum fator de stress. Também tem tido dificuldade em adormecer à noite por se sentir mais agitado. O doente não tem diminuição do interesse em atividades que lhe dão prazer como correr. Revisão de sistemas revela obstipação de novo. O doente fuma 1 maço de cigarros por dia há 20 anos, mas não bebe bebidas alcoólicas. Realizou uma cirurgia à tiróide há cerca de 5 anos por uma lesão que posteriormente se mostrou ser benigna. A sua TA é 100/60 mmHg, o pulso é 80 bpm, a frequência respiratória é 16 cpm e a temperatura é 36C. Apresenta mucosas desidratadas e as veias do pescoço estão colapsadas. Análises laboratoriais revelam:

Sangue:

Hb: 13 mg/dL Leucócitos: 7000/mm3 Plaq: 200.000/mm3

Soro:

Na: 150 mg/dL Ca: 13 mg/dL Osmolaridade: 300 mOsm/Kg PTH: 1 pg/mL (N=10-55)

Urina:

Osmolaridade: 150 mOsm/Kg

Qual a causa mais provável dos achados laboratoriais deste doente?

Créditos:

João Nuno Soares - escreveu este caso clínico Gil Cunha, Maria João Brito, Carolina Caminata, Daniel Cazeiro - responderam Francisco Pinheiro (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Neste episódio apresentamos um homem de 44 anos que é visto em consulta de seguimento no centro de saúde por desânimo na sua vida. Também apresenta cãibras musculares e alterações nas análises laboratoriais. Qual será a causa?

Este episódio foi escrito em sequência com o próximo. Serão apresentados dois doentes com uma apresentação clínica ligeiramente diferente.

Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti. Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://www.medapprentice.org/course/cc-12

Pergunta:

Um homem de 44 anos de idade, diagnosticado e medicado recentemente para hipertensão arterial, vem a uma consulta de seguimento no centro de saúde. O doente tem-se sentido ultimamente triste com a sua vida em geral, apesar de não identificar nenhum fator de stress. Também tem tido dificuldade em adormecer à noite por se sentir mais agitado. O doente não tem diminuição do interesse em atividades que lhe dão prazer como correr, mas ultimamente tem sentido algumas cãibras musculares. Revisão de sistemas revela obstipação de novo. O doente realizou uma cirurgia à tiróide há cerca de 5 anos por uma lesão que posteriormente se mostrou ser benigna. Ele não fuma, nem bebe bebidas alcoólicas. A sua tensão arterial é 100/60 mmHg, o pulso é 80 bpm, a frequência respiratória é 12 cpm e a temperatura é 36°C. Apresenta mucosas ligeiramente desidratadas e veias do pescoço colapsadas. Análises laboratoriais em jejum revelam:

Sangue:

Hb: 13 g/dL Leucócitos: 7000/mm3 Plaq: 200.000/mm3

Soro:

Na: 130 mg/dL K: 3,2 mg/dL Ca: 11,5 mg/dL HCO3-: 28 mg/dL Glicose: 140 mg/dL PTH: 5 pg/mL (N=10-55)

Urina:

Na: 40 mg/dL

Qual a causa mais provável dos achados laboratoriais deste doente?

Créditos:

João Nuno Soares - escreveu este caso clínico Gil Cunha, João Teixeira, Carolina Caminata, Daniel Cazeiro - responderam Francisco Pinheiro - edição de som --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Neste episódio apresentamos um rapaz de 8 anos que é visto no centro de saúde por fraco rendimento escolar. Qual será o diagnóstico? Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti. Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://www.medapprentice.org/course/cc-11

Pergunta:

Um menino de 8 anos de idade é trazido à consulta de saúde infantil pela mãe por fraco rendimento escolar. Ele está a iniciar o 4° ano escolar e tem tido não satisfaz a Matemática e Português, satisfaz a Estudo do Meio e bom a Expressão Plástica e Educação Física apesar dos apoios educativos da escola nos últimos anos. Segundo o BSIJ, teve até agora um desenvolvimento psicomotor adequado. Na escola é descrito como “um aluno agitado”. Frequentemente não completa as tarefas que lhe são dadas e ignora os pedidos da professora. Fala e levanta-se durante a aula sem autorização. Além da escola, pratica futebol compreendendo e executando estratégias e sendo um dos melhores jogadores da equipa, apesar de frequentemente receber cartões amarelos e vermelhos. Os pais estão divorciados. Em casa, a mãe queixa-se de humor irritável e birras frequentes, “é do contra, resmunga connosco sempre que lhe dizemos alguma coisa” (sic).

A observação não estabelece contacto visual, não colaborando com o exame objetivo.

Qual dos seguintes é o diagnóstico principal mais provável?

Créditos:

Maria João Brito - escreveu o caso clínico João Nuno Soares e Gil Cunha - responderam Francisco Pinheiro - edição de som Carolina Caminata, Daniel Cazeiro - revisão/proofreading do caso clínico --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti. Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://www.medapprentice.org/course/cc-10

Neste episódio apresentamos um doente com uma apresentação clínica ligeiramente diferente do caso clínico da semana passada. Qual será agora a causa dos sintomas dele?

Pergunta:

Um homem de 45 anos é trazido às urgências pela ex-mulher que o encontrou inconsciente no sofá quando lhe veio trazer os filhos. Refere que estão divorciados e que o doente lidou mal com a separação há cerca de 16 meses. Os registos informáticos mostram antecedentes de excesso de peso mas que o doente tem faltado às consultas desde então. A sua tensão arterial é 110/60 mmHg, o pulso 98 bpm, as respirações 15 cpm e a temperatura é 35 graus C. O doente está deitado com um olhar vazio e um tempo de reação aumentado. Tem um aspecto emagrecido e não consegue colaborar. Apresenta murmúrio vesicular limpo bilateralmente e uma glicémia capilar revela 50mg/dL. Uma amostra de urina é enviada para análise toxicológica. É iniciada uma perfusão e o doente vai recuperando gradualmente a consciência.

6 horas apresenta melhoria do estado de consciência mas está desorientado no espaço e tempo. Consegue colaborar em perguntas simples. Refere que tinha bebido uma quantidade exagerada de bebidas espirituosas. Apresenta-se agora dispneico com crepitações na metade inferior dos campos pulmonares bilateralmente. Auscultação cardíaca revela taquicardia sem sopros. É notada distensão venosa jugular, mas as extremidades não apresentam edema. Exame neurológico não revela alterações focais. Gasometria arterial revela:

pH: 7,45 pO2 70 mmHg pCO2 30 mmHg HCO3- 24 mg/dL Na 140 mg/dL K 3 mg/dL Cl- 105 mg/dL

O doente é monitorizado com ECG contínuo, que mostra taquicardia ventricular polimórfica.

Qual é a causa mais provável dos sintomas actuais deste doente?

Créditos:

João Nuno Soares - escreveu este caso clínico

Maria João Brito, Gil Cunha e João Sousa (IFE Neurologia, convidado da Ekos) - responderam

Francisco Pinheiro (edição de som)

Carolina Caminata e Daniel Cazeiro - participaram na revisão deste caso clínico

--- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Imagina isto, tu és médico interno e estás neste momento a ver doentes na urgência. Chega um homem de 45 anos que está inconsciente e com mau aspeto, acompanhado por uma senhora. Qual será a causa dos sintomas dele?

Pergunta:

Um homem de 45 anos é trazido ao SU pela ex-mulher que o encontrou inconsciente no sofá quando lhe veio trazer os filhos. Refere que estão divorciados e que o doente lidou mal com a separação há cerca de 16 meses. Os registos informáticos mostram antecedentes de excesso de peso mas que o doente tem faltado às consultas desde então. Também revelam que o doente tem diabetes, HTA e doença renal crónica estadio I. A sua tensão arterial é 110/60 mmHg, o pulso 98 bpm, as respirações 15 cpm e a temperatura é 35 graus C. O doente está deitado com um olhar vazio e um tempo de reação aumentado. Tem um aspecto emagrecido e não consegue colaborar. Apresenta murmúrio vesicular limpo bilateralmente e uma glicémia capilar revela 50mg/dL. Uma amostra de urina é enviada para análise toxicológica. É iniciada uma perfusão e o doente vai recuperando gradualmente a consciência. 2 horas apresenta melhoria do estado de consciência mas está desorientado no espaço e tempo. Consegue colaborar em perguntas simples. Refere que tinha bebido uma quantidade exagerada de bebidas espirituosas. Apresenta-se agora levemente polipneico com 25 cpm, com achados auscultatórios semelhantes. Exame neurológico revela nistagmo horizontal e limitação dos movimentos oculares para fora bilateralmente, compatível com paralisia do VI par craniano bilateralmente. Gasometria arterial revela:

pH: 7,25

pO2 100 mmHg

pCO2 30 mmHg

HCO3- 15

Na 140 mg/dL

K 4 mg/dL

Cl- 105 mg/dL

Qual é a causa mais provável dos sintomas atuais deste doente?

Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti.

Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://www.medapprentice.org/course/cc-10

Créditos:

João Nuno Soares - escreveu este caso clínico

Maria João Brito e João Sousa (IFE Neurologia, convidado da Ekos) - responderam

Francisco Pinheiro (edição de som)

--- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Neste episódio temos uma senhora idosa que vem ao SU por confusão, tonturas e palpitações. O que é que esperas encontrar no ECG?

Pergunta:

Uma mulher de 76 anos de idade é trazida ao serviço de urgência pelo filho que a encontrou confusa a deambular pela casa. A doente consegue falar e queixa-se de tonturas e palpitações. O registo informático revela que a doente tem antecedentes de HTA, insuficiência cardíaca não isquémica e DRC estadio 2 e ansiedade. Os exames complementares de há 2 meses revelam fração de ejeção em ecocardiograma 25%, taxa de filtração glomerular (TFG) 75mL/min. Ela está medicada com lisinopril, carvedilol, furosemida, espironolactona e alprazolam. Há 8 dias teve uma infeção respiratória superior, com congestão nasal, cefaleias, astenia, mialgias, febre e alguma anorexia. Vive sozinha, tendo-se nos últimos dias alimentado à base de bolachas, chá e bananas. Também se automedicou com ibuprofeno e reduziu a dose de furosemida, para “ver se urino um bocado menos, estou com muito pouca genica para andar sempre a ir à casa-de-banho” (sic). Passou a dormir com 2 almofadas (usava apenas uma) e sente mais falta de ar quando sobe as escadas. Nega dor torácica, vómitos ou diarreia. No exame objetivo a doente está consciente, colaborante, ligeiramente confusa e lentificada. A sua temperatura auricular é 37.4°C, a tensão arterial é 105/60 mmHg, a frequência cardíaca é 48/min e as respirações 18/min. As mucosas estão moderadamente desidratadas. Auscultação cardíaca revela bradicardia com ritmo regularmente irregular e a auscultação pulmonar revela murmúrio vesicular simétrico com fervores nas bases. O abdómen é mole e depressível, sem dor. Os membros inferiores revelam edema depressível até meio da perna. É colhido sangue para hemograma e bioquímica. É realizado um ECG.

Perante a situação clínica, o que esperas encontrar e deves procurar ativamente neste traçado?

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Não fiques só a ouvir. Resolve primeiro os casos por ti.

Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://www.medapprentice.org/course/cc-9

Créditos:

Gil Cunha (escreveu este caso clínico)

João Nuno Soares (respondeu)

Gil Cunha (edição de som)

--- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Neste episódio estás no serviço de urgência a meio da noite quando chega um homem de 30 anos agitado, acompanhado pela namorada, com dor abdominal e diarreia com sangue. Qual será o fator de risco mais provável para o quadro clínico deste doente?

Pergunta:

Um homem de 30 anos é trazido ao SU pela namorada por dor no hipocôndrio direito há 12 horas e diarreia com sangue há 1 semana. O doente é advogado e grita que “é o maior” e recita um discurso de tribunal que tem ensaiado. A namorada refere que desde há 30 minutos que o doente está um pouco mais confuso. A dor teve início insidioso e tem estado a agravar progressivamente. A namorada refere que o doente vai cerca de 5-7 vezes por dia à casa de banho durante a última semana e tem fezes líquidas com sangue e muco. Nega febre e contexto epidemiológico, mas refere que o doente tem tido episódios esporádicos com duração de cerca de 2 semanas de diarreia com sangue ao longo dos últimos 5 anos. Também refere que o doente saiu na noite anterior para festejar uma vitória em tribunal e comeu, tal como de costume, carne mal passada. Os registos informáticos revelam que o pai do doente faleceu aos 40 anos por cancro do cólon. A sua tensão arterial é 90/60 mmHg, o seu pulso 110/min, as respirações 16/min e a sua temperatura é 40C. A sua face está ruborizada, e as escleras ictéricas. O seu abdómen é mole, com dor e defesa no quadrante superior direito. Análises laboratoriais revelam leucocitose 15.000 e hiperbilirrubinémia 4 mg/dL. Ecografia abdominal revela dilatação das vias biliares.

Qual é o fator de risco mais provável para o quadro clínico neste doente?

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Não fiques só a ouvir. Resolve primeiro os casos por ti.

Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://www.medapprentice.org/course/cc-8

Créditos:

João Nuno Soares (escreveu este caso clínico)

Gil Cunha (respondeu)

Estúdios RUC (gravação)

Francisco Pinheiro (edição de som)

--- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Neste episódio, o Gil e o João Nuno vão tentar responder a uma pergunta escrita pelo nosso convidado João André Sousa, da Ekos. Temos um homem de 62 anos que vem ao SU porque de repente ficou sem conseguir falar e sem força do lado direito do corpo. Qual será o melhor próximo passo?

Caso Clínico:

Um homem de 62 anos dextro e previamente autónomo apresenta-se no serviço de urgência com um episódio súbito e mantido de dificuldade na fala desde há uma hora, acompanhado de dormência e fraqueza no lado direito do corpo. Está a tomar aspirina 100mg desde há seis meses. Objetivamente está vígil, alerta e colaborante. Apresenta um discurso com evidente disartria e parafasias fonéticas. Tem uma assimetria facial compatível com uma parésia facial central direita. Apresenta sinal de Barré no membro superior direito e Mingazzini no membro inferior direito. A nível sensitivo tem uma diminuição da sensibilidade tátil e álgica do hemicorpo direito. A nível dos sinais vitais destaca-se apirexia e pressão arterial de 160/95 mmHg. Analiticamente apresenta glicemia de 109 mg/dL. É levado para a sala de TC e o exame sem contraste não revela a presença de hemorragia cerebral aguda.

Qual o próximo passo mais adequado na abordagem deste doente?

Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti.

Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://www.medapprentice.org/course/cc-7

Créditos:

João Sousa (escreveu e analisou este caso clínico)

João Nuno Soares e Gil Cunha (responderam)

Francisco Pinheiro (edição de som)

--- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Neste episódio, a Maria João e o Gil estão na sala de emergência com um menino de 3 anos com dificuldade respiratória a agravar e tens de decidir rapidamente o que fazer a seguir.

Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti. Responde, vê as respostas dos teus colegas e vê a explicação completa do caso (com esquema) aqui: https://www.medapprentice.org/course/cc-6

Pergunta

Um menino de 3 anos é trazido pelos pais ao SU de um hospital central devido a dificuldade respiratória aguda. Ele estava a comer à mesa e por uns segundos foi deixado sem supervisão. Quando os pais o encontraram, estava a tossir e com dificuldade respiratória. O menino tem antecedentes de asma e alergia a amendoins. A sua medicação habitual é um nebulizador. A sua tensão arterial é 100/60, o pulso 120/min, as respirações 30/min e a SpO2 80% em ar ambiente. O doente está com adejo nasal, polipneia e tiragem intercostal. É notada coloração azulada nos lábios e um fio de saliva deslizando pelo canto direito dos lábios. Existe um rash no pescoço e peito. A via aérea parece estar desobstruída. Auscultação revela taquicardia sem sopros e  hemitórax direito com murmúrio vesicular diminuído e sibilos. Ele é levado para a sala de emergência imediatamente e iniciada oxigenoterapia por máscara de alto débito.

Qual é o próximo passo mais adequado no tratamento deste doente?

Créditos:

João Nuno Soares (escreveu este caso clínico) Maria João Brito e Gil Cunha (responderam) Francisco Pinheiro (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Imagina isto: tu és médico interno no hospital pediátrico e estás neste momento a ver doentes na urgências. Chega-te uma menina de 11 anos com febre alta, cefaleias e náuseas há 3 dias. Qual será o melhor próximo passo? Neste episódio escrito pela AMBOSS, o João Nuno deafia a Maria João e o Gil a resolver esta pergunta, escolhida e enviada pelo nosso ouvinte Daniel Cazeiro. Envia-nos tu também casos que aches interessantes para medapprenticeportugal@gmail.com.

Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti. Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://www.medapprentice.org/course/cc-5

Pergunta:

Uma menina de 11 anos é trazida ao Serviço de Urgência por um quadro de febre alta, cefaleias e náuseas, com 3 dias de duração. Ela evita olhar para qualquer fonte luminosa, uma vez que agrava as suas cefaleias. Tem  história de leucemia linfoblástica aguda e o seu último ciclo de quimioterapia foi administrado há 2 semanas. 

Está letárgica. Apresenta uma temperatura de 40.1ºC, pulso de 131/min, e tensão arterial de 100/60mmHg. Há rigidez da nuca. As suas pupilas são isocóricas e isorreativas. A flexão passiva do pescoço desencadeia uma resposta em flexão dos joelhos e das ancas. A força muscular está diminuída no membro superior esquerdo. Apresenta reflexos osteotendinosos 2+ bilateralmente.  Sem alterações da sensibilidade. Os movimentos extraoculares estão normais.

É realizada colheita de hemoculturas. Qual é o próximo passo mais apropriado?

Créditos:

AMBOSS (escreveu este caso clínico) João Nuno Soares (apresentou e discutiu este caso clínico) Maria João Brito e Gil Cunha (responderam) Daniel Cazeiro (ouvinte que enviou o caso) Francisco Pinheiro (edição de som) --- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Neste episódio extra discutimos o caso do episódio 004 com o nosso convidado, Frederico Furriel, especialista em urologia.

Ele vai-te ajudar a compreender as decisões tomadas na gestão do doente no serviço de urgência, e também como fazer o seguimento no centro de saúde.

Visita a página do episódio no site do medapprentice para ficares a saber mais: https://www.medapprentice.org/course/cc-4

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Aqui vai também o link para a sugestão de livro deixada pelo Fred:https://www.fnac.pt/Contagios-2500-Anos-de-Pestes-Jaime-Nogueira-Pinto/a7962693

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Vem fazer parte da nossa comunidade. Envia-nos um email para medapprenticeportugal@gmail.com com perguntas para nós resolvermos ou para te inscreveres no programa. Obrigado e até à próxima.

Créditos:

Gil Cunha e João Nuno Soares (escreveram este caso clínico)

Maria João Brito (respondeu)

Frederico Furriel (orientação científica, discussão do caso)

Francisco Pinheiro (edição de som)

--- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Neste episódio a Maria João vai tentar tomar as melhores decisões na gestão deste doente. Temos um homem de 52 anos que vem ao SU a meio da noite, vindo da discoteca, com dor abdominal súbita e intensa. Depois do alívio da dor, quais serão os melhores próximos passos?

IMPORTANTE: Este caso clínico tem duas perguntas seguidas, sobre o mesmo doente; quando acabares o caso ouve o episódio extra em que discutimos as melhores decisões com um especialista nosso convidado.

Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui:https://www.medapprentice.org/course/cc-4

Pergunta 1:

Um homem de 52 anos de idade vem ao SU de um hospital distrital às 01.30 am devido a dor abdominal intensa. É verão e ele estava numa discoteca a beber bebidas alcoólicas  quando teve início súbito de dor abdominal que irradia para a sua virilha direita e testículo. Não tem antecedentes médicos relevantes. A sua tensão arterial é 148/82, o pulso 97/min; a temperatura auricular 37.0C; e as respirações 18/min. Apresenta-se inquieto, procurando mudar várias vezes de posição numa tentativa de aliviar a dor. O abdómen é mole com dor à palpação do flanco direito, sem defesa nem dor à descompressão. O exame inguinal e testicular é normal.

O tira-teste urinário (Combur) revela hematúria (++), sem leucócitos nem nitritos.

Avaliação laboratorial: sem leucocitose, PCR normal, função renal normal.

A radiografia reno-vesical não demonstra alterações. Não há ecografia disponível.

É administrado Cetorolac IV com alívio parcial da dor, tornando-se intermitente e progressivamente suportável.

Qual é o melhor próximo passo na abordagem deste doente?

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Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti. Ouve o episódio ou visita o nosso site para veres as opções de resposta e também a segunda pergunta, de seguimento deste caso.

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Vem fazer parte da nossa comunidade. Envia-nos um email para medapprenticeportugal@gmail.com com perguntas para nós resolvermos ou para te inscreveres no programa. Obrigado e até à próxima.

Créditos:

Gil Cunha e João Nuno Soares (escreveram este caso clínico)

Maria João Brito (respondeu)

Frederico Furriel (orientação científica, discussão do caso)

Francisco Pinheiro (edição de som)

--- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Neste episódio desafiamos o nosso convidado João Teixeira. Vemos na sala de emergência um homem de 25 anos após uma colisão frontal violenta a andar de carro. O doente está estável, mas há alterações na gasometria e da urina. Qual será o melhor próximo passo?

Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://www.medapprentice.org/course/cc-3

Pergunta:

Um homem de 25 anos de idade é trazido pelo INEM à sala de emergência do SU, cerca de 1 hora depois de ter sido vítima de acidente de viação com colisão frontal. Os bombeiros demoraram cerca de 40 minutos para extrair o doente, pois os membros inferiores tinham ficado presos no veículo. O doente é transportado com colar cervical. Não parecem existir hemorragias externas abundantes . O doente está consciente e orientado, queixando-se de dor “no corpo todo”. A inspeção do pescoço revela a traqueia na linha média e ausência de veias dilatadas. Na auscultação pulmonar ouves crepitações nas bases. A tensão arterial é 150/90 mmHg, a frequência cardíaca é 50 bpm, a frequência respiratória 18 cpm, a temperatura é 36ºC e a saturação de oxigênio em ar ambiente é 99%. Não há fraturas evidentes, palpação do tórax e abdómen é indolor. A palpação das pernas e coxas é difusamente dolorosa, mas sem dor à mobilização passiva do joelho e tornozelo. O pulso dorsal do pé é 2+ bilateralmente e não se verificam alterações motoras ou sensitivas nos MIs.

Gasometria arterial:

pH 7.4
pO2 95 mmHg;
pCO2 40 mmHg;
HCO3- 24mg/dL;
Na 140 mg/dL;
K 6,1 mg/dL

Raio X de tórax sem fraturas, sem ar subdiafragmático nem alargamento do mediastino. Rx dos membros inferiores não revela fraturas. ECG: bradicardia sinusal com supra-ST generalizado. Bioquímica: creatinina 2mg/dL e azoto ureico 20 mg/dL. Foi iniciada administração de soro cristalino isotónico intravenoso. É colocada uma sonda urinária com urina vermelho vivo. Tira-teste urinário revela 2+ de hematúria.

Qual o próximo passo imediato mais adequado no tratamento deste doente?

Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti.

Vem fazer parte da nossa comunidade. Envia-nos um email para medapprenticeportugal@gmail.com com perguntas para nós resolvermos ou para te inscreveres no programa. Obrigado e até à próxima!

Créditos:

João Nuno Soares (escreveu este caso clínico)

João Teixeira (respondeu)

Francisco Pinheiro (edição de som)

--- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Neste episódio o Gil vai tentar resolver uma pergunta trazida pelo João Nuno. Vemos na urgência uma mulher de 35 anos com diminuição da força muscular. Qual é o melhor próximo passo?

Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://www.medapprentice.org/course/cc-2

CASO CLÍNICO

Uma mulher de 35 anos é trazida ao SU após ter sido encontrada no sofá sem se conseguir levantar. São 23h e a doente é acompanhada pelo marido refere estar preocupado que seja uma tentativa de suicídio. Descreve que a mulher chegou a casa do trabalho (anestesista) e queixou-se de “muito cansaço” e visão dupla que foi piorando ao longo do dia. Este cansaço tem aumentado progressivamente ao longo do último mês. Também teve dificuldade a mastigar a carne com vegetais enlatados que ele lhe tinha preparado e engasgou-se várias vezes a beber água. Deitou-se no sofá a ver televisão e já não se conseguiu levantar. A sua medicação habitual é levotiroxina e uma quinolona que iniciou para uma infeção urinária recente. No exame objetivo a doente está consciente e orientada, deitada na maca, respondendo com uma voz nasalada. A sua tensão arterial é 120/80, o pulso é 80 e a temperatura 36,5C. AP limpa bilateralmente; não apresenta tiragem. As pupilas são isocóricas e isorreativas à luz e acomodação bilateralmente. O exame neurológico revela força muscular grau 3 nos grupos musculares proximais (braços e coxas), e 4 nos restantes, com reflexos tendinosos preservados. Radiografia de tórax: alargamento do mediastino. Gasometria arterial:

pH 7,3 pO2 70 mmHg pCO2 55 mmHg HCO3- 24 mg/dL

Na 140 mEq/L K 4 mEq/L Cl 106 mEq/L

A doente é intubada e é iniciada ventilação mecânica.

Qual é o melhor próximo passo na abordagem deste doente?

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Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti.

Vem fazer parte da nossa comunidade. Envia-nos um email para medapprenticeportugal@gmail.com com perguntas para nós resolvermos ou para te inscreveres no programa. Obrigado e até à próxima.

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Créditos:

João Nuno Soares (escreveu este caso clínico)

Gil Cunha (respondeu)

RUC (gravação e edição de som)

Maria João Brito (design gráfico)

--- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Neste episódio, o Gil vai tentar resolver uma pergunta escrita pelo João Nuno. Vemos na urgência uma mulher de 18 anos que levou uma bolada na barriga quando estava a jogar futebol. Qual será a causa mais provável dos sintomas?

Caso Clínico:

Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti.

Responde e vê as respostas dos teus colegas aqui: https://www.medapprentice.org/course/cc-1

Uma rapariga de 18 anos vem ao SU 30 minutos depois de levar com uma bola na barriga a jogar futebol. É acompanhada por uma colega que refere que a doente era a guarda-redes e que tentou defender um remate agarrando a bola junto à barriga, mas que logo a seguir perdeu a consciência e caiu no chão, apresentando alguns movimentos rítmicos das extremidades. A doente está pálida e balbucia apenas que tem dor no ombro esquerdo e que quer um copo de água. Ela mudou-se recentemente para uma residência universitária e não tem antecedentes médicos relevantes, exceto uma constipação com febre e fadiga durante a semana anterior, que já tinha melhorado. A doente está consciente e orientada na pessoa, espaço e tempo, sem confusão. A sua tensão arterial é 90/60 mmHg, o pulso 120 bpm, as respirações 20 e a temperatura 35ºC. Auscultação pulmonar simétrica, sem ruídos adventícios, traqueia está na linha média e o pescoço apresenta veias planas não distendidas. A auscultação cardíaca revela taquicardia sem sopros. A articulação do ombro esquerdo não revela deformidades, nem agravamento da dor com a mobilização activa e passiva. A ecografia FAST revela líquido peritoneal livre no fundo de saco recto-vaginal.

Qual é a causa mais provável dos sintomas da doente?

Vem fazer parte da nossa comunidade. Envia-nos um email para medapprenticeportugal@gmail.com com perguntas para nós resolvermos ou para te inscreveres no programa. Obrigado e até à próxima.

Créditos:

João Nuno Soares (escreveu este caso clínico)

Gil Cunha (respondeu)

Maria João Brito (design gráfico)

--- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message

Bem-vindo ao 96s, um podcast de educação médica centrado na resolução de casos clínicos para a PNA, em tempo real. Neste episódio vamos abordar os conceitos fundamentais subjacentes à criação deste podcast. Fica a conhecer a nossa equipa e as nossas ideias!

Conceitos fundamentais

Os conceitos fundamentais abordados são:

Ensino centrado em casos clínicos; Vinhetas orientadas para objectivos educacionais úteis para a prática clínica diária; Alunos médios preparam-se sozinhos, bons alunos têm uma comunidade; Tempo é importante. 4 horas a dividir por 150 perguntas dá 96s! Conhece e experimenta a nossa estratégia de abordagem das vinhetas, que seguimos neste programa; Estudo activo é o caminho. Não fiques só a ouvir. Resolve os casos por ti.

Passa a acção e ao estudo activo! Ouve já a seguir o nosso primeiro caso. Se gostares subscreve na tua plataforma favorita (Apple Podcasts, Spotifye em breve no Google Podcasts)

Envia as tuas sugestões, perguntas para nós resolvermos ou increve-te para vir ao nosso progama aquiou enviando um email para medapprenticeportugal@gmail.com.

Deixa um comentário com a tua opinião. Obrigado e até à próxima!

CRÉDITOS

Autores: Gil Cunha e João Nuno Soares

Design Gráfico: Maria João Brito

--- Send in a voice message: https://podcasters.spotify.com/pod/show/96s/message